Obdrželi jste konečné vyúčtování od pojišťovny a nesedí vám čísla? Možná vás překvapilo, že v průvodním dopise je uveden termín pouhých 30 dnů na podání námitky. Takové upozornění však působí důrazněji, než jaká je skutečnost. V právních předpisech totiž tato třicetidenní lhůta žádnou oporu nemá. V článku se podíváme na to, jak je to s možností odvolání ve skutečnosti – a proč máte na případný přezkum celé tři roky.
Každý poskytovatel zdravotních služeb (PZS) obdrží od všech zdravotních pojišťoven konečné roční vyúčtování za poskytnuté a vykázané zdravotní služby. Součástí tohoto vyúčtování bývá často průvodní dopis nebo zpráva, v níž je uveden údaj o termínu, do kdy je možné proti vyúčtování vznést písemnou námitku. Tento termín se liší podle jednotlivých pojišťoven, typicky bývá uvedeno 30 dnů.
Tato třicetidenní lhůta však není právně závazná.
Důležité je pochopit, že pojišťovny při uvádění lhůty pro uplatnění námitek často odkazují na své interní postupy či metodiky. Tento postup ale nemá oporu v právních předpisech a nemůže vést k tomu, že po uplynutí této lhůty by poskytovateli zaniklo právo se bránit. Jinými slovy – pokud PZS v této lhůtě námitku nepodá, neznamená to, že již nemůže poslat námitku proti konečnému vyúčtování.
Proč se nejedná o správní řízení?
Na rozdíl od správních řízení se v tomto případě nepoužije správní řád. Důvod je prostý – vyúčtování zdravotní pojišťovny není rozhodnutím vydaným ve správním řízení. Jak potvrzuje i judikatura Nejvyššího správního soudu, zdravotní pojišťovna při vyúčtování nevystupuje jako správní orgán, ale jako smluvní strana v občanskoprávním vztahu se zdravotnickým zařízením.
Z toho plyne, že se jedná o občanskoprávní spor, pro který platí obecná tříletá promlčecí lhůta podle § 629 občanského zákoníku. Během této lhůty může poskytovatel zdravotních služeb uplatnit svůj nárok na přezkum, případně korekci provedeného vyúčtování.
Tato lhůta se vztahuje na jakékoli občanskoprávní nároky, tedy i na spory mezi PZS a zdravotní pojišťovnou týkající se ročního vyúčtování. To znamená, že poskytovatel zdravotních služeb má právo žádat o přezkum po dobu tří let od doručení vyúčtování.
Z toho vyplývá, že:
- Neexistuje právní povinnost řídit se 30denní lhůtou pojišťovny.
- Pokud PZS nepodá námitku do této lhůty, jeho právo nezaniká.
- K uplatnění nároku platí obecná tříletá promlčecí lhůta dle § 629 občanského zákoníku.
Závěr: Nenechte se zmást pojišťovnou
Pokud jste obdrželi vyúčtování, se kterým nesouhlasíte, a zdravotní pojišťovna vás v průvodním dopise upozorňuje, že máte na podání námitek pouze 30 dnů – nenechte se tím odradit. Tato lhůta je pouze interním pravidlem pojišťovny a její nedodržení nemá právní důsledky.
Máte tři roky od okamžiku, kdy jste se o nesrovnalosti dozvěděli nebo mohli dozvědět, abyste námitku nebo požadavek na přezkum uplatnili.
Chcete pomoci s konkrétním případem nebo s formulací námitky? Ozvěte se nám – rádi vám pomůžeme.
- Neexistuje právní povinnost řídit se 30denní lhůtou pojišťovny.
