Kdy a proč nehradí pojišťovna ministerstva vnitra „barevné“ diagnózy ve fyzioterapii?

1. Červené diagnózy
2. Modré diagnózy
3. Žluté diagnózy
4. Jak hradí ZPMV červené a modré diagnózy
5. Závěr a doporučení

Barevné diagnózy

V úhradové vyhlášce pro rok 2024 nalezneme tzv. vyjmenované diagnózy, které jsou hrazeny zvláštním způsobem. Jde o diagnózy, které jsou uvedeny na FT poukazu, tedy na dokladu vázaném na konkrétní rodné číslo pacienta.

Pro zjednodušení orientace jsme v Info pro lékaře tyto diagnózy rozdělili do tří barev. 

Červené diagnózy

Seznam červených diagnóz:

• C50,
• E83,
• F84,
• G20,
• G21,
• G22,
• G23.1 až G23.9,
• G35,
• G51 až G83,
• P07,
• P11,
• P13,
• P14,
• P94,
• Q05,
• Q36,
• R62 nebo T90

Definice vyhlášky

„Hrazené služby poskytnuté pojištěncům, na které byly vykázány v hodnoceném období hrazené služby s hlavní nebo vedlejší diagnózou C50, E83, F84, G20, G21, G22, G23.1 až G23.9, G35, G51 až G83, P07, P11, P13, P14, P94, Q05, Q36, R62 nebo T90 podle mezinárodní klasifikace nemocí, se hradí podle seznamu výkonů s hodnotou bodu podle bodů 1 a 2. Výše úhrady za tyto služby se nezahrne do výpočtu celkové výše úhrady podle bodu 4.“

Co to v praxi znamená: 

U všech pojišťoven, s výjimkou ZPMV, platí, že pokud poskytovatel ošetří pojištěnce s „červenou diagnózou“, veškerá péče je hrazena v plné výši, bez omezení, a tedy výkonově. 
 

Příklad č. 1
Pokud pacient přijde na první terapii a na FT poukazu má uvedenou hlavní nebo vedlejší „červenou“ diagnózu, veškerá vykázaná péče za celý rok bude hrazena výkonově. To platí i v případě, že na následujících FT poukazech již červená diagnóza uvedena nebude.
 

Příklad č. 2
Pokud pacient již zahájil terapii a na původním FT poukazu neměl uvedenou červenou diagnózu, ale pokračoval s dalším FT poukazem, kde už červená diagnóza uvedena byla, veškerá péče za celý rok se bude počítat pod tuto červenou diagnózu. To zahrnuje i péči, která byla původně vykázána před uvedením červené diagnózy.

Modré diagnózy

Seznam modrých diagnóz:

• G10 až G14,
• I60 až I69,
• M41.0 až M41.9,
• M89.0,
• Q66.0,
• S42,
• S44,
• S46,
• S49,
• S54,
• S64,
• S74,
• S84,
• S94 nebo T02 až T14

Definice vyhlášky

„Do úhrady za mimořádně nákladné unikátní pojištěnce se zahrne úhrada za pojištěnce ošetřeného v dané odbornosti poskytovatelem v hodnoceném období s některou z hlavních nebo vedlejších diagnóz G10 až G14, I60 až I69, M41.0 až M41.9, M89.0, Q66.0, S42, S44, S46, S49, S54, S64, S74, S84, S94 nebo T02 až T14 podle mezinárodní klasifikace nemocí, pokud tato úhrada … je rovna nebo překročí pětinásobek průměrné úhrady …“

Co to v praxi znamená

U všech pojišťoven, s výjimkou ZPMV, platí, že pokud poskytovatel ošetří pojištěnce s „modrou diagnózou“, veškerá vykázaná péče se započítává pod tuto modrou diagnózu. 

V případě, že je pacient ošetřen s modrou diagnózou, může se stát tzv. mimořádně nákladným. Podmínkou je, že celková vykázaná péče za celý rok přesáhne pětinásobek hodnoty PURO.

Neznáte své PURO? Pro fyzioterapeuty jsme připravili kalkulačku PURO pro rok 2024, která Vám umožní porovnat Vaše PURO s průměrem v celé republice.  Stačí zadat vstupní hodnoty, které naleznete ve Vašem vyúčtování zdravotní pojišťovny a výsledek máte ihned
Kalkulačka PURO pro fyzio

Žluté diagnózy

Seznam žlutých diagnóz:

• G10 až G14,
• I60 až I69,
• S42, S44,
• S46,
• S49,
• S54,
• S64,
• S74,
• S84 nebo S94

Definice vyhlášky

1. Navýšení koeficientu maximální úhrady o 10 % 
2. Navýšení hodnoty bodu 0,07 Kč

Podmínka: v případě, že v hodnoceném období podíl počtu ošetřených unikátních pojištěnců s některou z hlavních nebo vedlejších diagnóz G10 až G14, I60 až I69, S42, S44, S46, S49, S54, S64, S74, S84 nebo S94 podle mezinárodní klasifikace nemocí na celkovém počtu ošetřených unikátních pojištěnců v hodnoceném období překročí 5 %.

Co to v praxi znamená

U všech pojišťoven platí, že poskytovatel, který ošetří více než 5 % pojištěnců s některou z výše uvedených žlutých diagnóz, získává bonifikaci. Tato bonifikace zvyšuje hodnotu bodu o 0,07 Kč a hodnotu maximální úhrady o 10 %.

Příklad
Některé žluté diagnózy se zároveň shodují s diagnózami modrými. Pokud má pacient na FT poukazu uvedenou diagnózu G10, jeho úhrada bude počítána pod modrou diagnózu, avšak zároveň se započítává do bonifikace za žluté diagnózy.

Jak hradí pojišťovna ministerstva vnitra červené a modré diagnózy?

Zdravotní pojišťovna ZPMV se od ostatních pojišťoven liší tím, že u vyjmenovaných diagnóz uplatňuje odlišný způsob úhrady. Do úhrady za tyto diagnózy jsou zahrnovány pouze doklady, které obsahují některou z vyjmenovaných diagnóz. Úhrada za pojištěnce se tedy nepočítá na základě všech vykázaných dokladů týkajících se daného pojištěnce, ale pouze na základě těch, které obsahují vyjmenované diagnózy.

Příklad
Pokud přijde pojištěnec s běžnou diagnózou, bude tento náklad zařazen do PURO. Jestliže na dalším FT poukazu bude uvedena červená nebo modrá diagnóza, bude úhrada za tento doklad počítána podle příslušné diagnózy: jako červená diagnóza nebo jako mimořádně nákladná (v případě modré diagnózy). Když se pojištěnec opětovně dostaví a na FT poukazu nebude uvedena červená nebo modrá diagnóza, bude úhrada opět zařazena do PURO.

Závěr

Závěrem lze říci, že pro poskytovatele zdravotní péče je důležité pečlivě sledovat, jaké diagnózy jsou na FT poukazech uvedeny, protože mohou významně ovlivnit způsob a výši úhrad. Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra, na rozdíl od jiných pojišťoven, má vlastní systém, který vyžaduje, aby všechny relevantní diagnózy byly na dokladech správně uvedeny. Dodržování těchto pokynů je klíčové pro zajištění, že poskytovatelé fyzioterapie obdrží náležité úhrady za svou práci.

V aplikaci PURObot tuto situaci reflektujeme, a proto připravujeme úpravu výpočtu specificky pro Zdravotní pojišťovnu Ministerstva vnitra.

Zastáváme názor, že diagnóza by měla být spojena s rodným číslem pacienta, nikoli s poukazem na fyzioterapii (FT poukaz). Pokud se vás tato změna výpočtu týká, neváhejte se u pojišťovny odvolat