Fyzioterapeuti často předpokládají, že všechny vykázané výkony jim budou zdravotní pojišťovnou proplaceny. V praxi se však mohou setkat s případy, kdy k úhradě nedojde, což může způsobit finanční ztráty i nejistotu při řízení praxe. Níže jsou uvedeny nejčastější důvody, proč pojišťovny odmítají úhradu zdravotní péče.
Proč pojišťovna nemusí uhradit zdravotní péči? Nejčastější důvody a jak jim předejít
1. Limity maximální úhrady
Většina fyzioterapeutů má úhradu omezenou tzv. maximální úhradou, což znamená, že veškerá vykázaná péče nemusí být plně hrazena. Pokud poskytovatel tyto limity nezohlední, může dojít ke snížení plateb.
2. Vratky pojišťovně
Při konečném vyúčtování se může ukázat, že poskytovatel během roku obdržel vyšší zálohy, než na které měl podle výpočtu maximální úhrady nárok. V takovém případě musí přeplatek vrátit pojišťovně. Tento systém často vede k tomu, že fyzioterapeuti raději nevykazují veškerou poskytnutou péči, aby se vyhnuli pozdějším vratkám.
Z našich zkušeností vyplývá, že u fyzioterapeutů se tyto vratky pohybují ve vyšších desítkách tisíc korun, v některých případech dokonce dosahují stovek tisíc.
Vzpomínáme na případ, kdy se na nás obrátil jeden poskytovatel, protože VZP po něm požadovala vrátit 500.000 Kč. Po sečtení vratek u všech pojišťoven, se kterými měl smlouvu, jsme došli k téměř likvidační částce jednoho milionu korun.
Víte, jak dopadlo Vaše vyúčtování od VZP za rok 2024? Zjistěte zdarma pomocí naší bezplatné kalkulačky.
3. Administrativní chyby a jejich dopad na úhradu péče
Pokud fyzioterapeut nedodržuje předepsaný postup na FT poukazech, svévolně mění diagnózu, výkony nebo dodatečně upravuje obsah poukazu, může to mít vážné důsledky. Takové jednání je považováno za neoprávněnou úpravu průběhu rehabilitace, což může vést k finančním postihům ze strany zdravotní pojišťovny a k neuhrazení provedené péče.
Proto je nezbytné dodržovat stanovené postupy a správně evidovat všechny úkony. Od roku 2025 může fyzioterapeut upravit FT poukaz pouze v případě, že předepisující lékař neuvede výkony. Fyzioterapeut může na FT poukazech doplnit jen výkony.
4. Nedostatečné využití mimořádně nákladných pojištěnců
Poskytovatelé, kteří nesledují data o svých mimořádně nákladných pojištěncích, mohou přijít o významnou část úhrad. Pokud náklady na jednoho pacienta překročí pětinásobek průměrné úhrady na pojištěnce (PURO), zdravotní pojišťovna proplatí veškerou poskytnutou péči. Klíčové je, že do této kategorie mohou spadat pouze pacienti s tzv. modrou diagnózou. Proto je nezbytné nejen pečlivě kontrolovat diagnózy na poukazech, ale také včas identifikovat tyto pacienty.
5. Nevědomost způsobu úhrady za pacienty s červenou diagnózou
Pacient, který přichází na rehabilitaci s diagnózou označenou jako „červená diagnóza“, není omezen žádnými nákladovými limity. Zdravotní pojišťovna hradí veškerou péči v plné výši, nad rámec běžně stanovených limitů. Výjimkou je pojišťovna ZPMV, která má odlišný systém úhrad.
Proto je velmi důležité znát podmínky jednotlivých zdravotních pojišťoven a zároveň dbát na správné vyplnění FT poukazu, aby byla péče správně vykázána a uhrazena.
6. Nedostatečné sledování nákladných pacientů bez barevné diagnózy
Fyzioterapeuti často pečují o pacienty, jejichž léčba je finančně náročná. Pokud však tito pacienti nemají na FT poukazu uvedenou tzv. barevnou diagnózu, mohou spadat do běžného limitu úhrad zdravotní pojišťovny. Proto je důležité pečlivě zkontrolovat správnost vyplněného poukazu.
Pokud existuje možnost, že diagnóza nebyla uvedena správně, je vhodné kontaktovat předepisujícího lékaře a domluvit se na případné opravě, aby byl pacient zařazen do správného systému úhrad.
7. Nevykazování signálních výkonů
Někteří poskytovatelé, kteří mají v péči děti, občas zapomínají na vykazování signálních výkonů, které specifikují věk pacienta. Tímto opomenutím se mohou připravit o příjmy, které nespadají do žádné limitace a nevstupují do žádného výpočtu. Jedná se o příjmy navíc.
Přehled signálních a mezioborových výkonů na rok 2025 najdete v našem článku.
Jak se vyhnout finančním ztrátám?
Doporučujeme fyzioterapeutům navštívit předepisující lékaře, kteří nejčastěji posílají své pacienty do jejich péče. Fyzioterapeut může nabídnout seznam barevných diagnóz a pokusit se domluvit na spolupráci, která je pro něj velmi důležitá. Měl by se také zaměřit na to, aby lékaři správně vyplňovali barevné diagnózy, zejména pokud pacient trpí některou z nich, protože to může mít zásadní vliv na úhradu.
Nová úroveň analýzy vyúčtování od VZP
Spočítejte kolik Vám VZP neuhradila za rok 2024.
Zdarma získáte rychlý a přesný přehled o úhradách – stačí zadat pár základních údajů, bez nahrávání dávek!
Díky naší bezplatné kalkulačce zjistíte:
- Kolik vám VZP neuhradila z vykázané péče.
- Kolik jste ještě mohli vykázat a získat další úhrady.
- Jak si stojí vaše průměrná nákladovost oproti hodnotě PURO.
Co s tím dělat?
Nechte si poradit od skutečných odborníků. Přepojíme vás na náš tým specialistů, kteří mají dlouholeté zkušenosti – pracovali přímo jako referenti v pojišťovnách, takže znají systém zevnitř!
- Pomůžeme vám pochopit důvody neúhrad
- Poradíme, jak správně vykazovat pro maximální úhrady
- Ukážeme vám, jak optimalizovat vaši praxi
