Průvodce uzavřením smluvního vztahu se zdravotní pojišťovnou: Klíčové kroky pro úspěšný start lékařské praxe

Začínající lékař, který si přeje uzavřít smlouvu se zdravotní pojišťovnou, musí projít výběrovým řízením. Po úspěšném absolvování výběrového řízení lékař zašle písemnou žádost o navázání smluvního vztahu spolu s veškerými potřebnými doklady na zdravotní pojišťovnu.

Co je výběrové řízení a jak probíhá?

Výběrová řízení slouží k uzavření smluvního vztahu mezi poskytovateli zdravotních služeb a zdravotními pojišťovnami. Návrh na vyhlášení výběrového řízení může podat zdravotní pojišťovna, uchazeč nebo obec. Uchazeč je povinen ve stanovené lhůtě odeslat přihlášku spolu se svým záměrem. Vyhlášené výběrové řízení musí být vyvěšeno na úřední desce magistrátu či krajského úřadu po dobu 30 pracovních dnů, během nichž je možné podávat přihlášky.

Hodnocení ve výběrovém řízení provádí čtyři zástupci: magistrát nebo krajský úřad, zdravotní pojišťovna, lékařská komora a odborná společnost. Výsledek je určen hlasováním. Zdravotní pojišťovna může uzavřít smlouvu s uchazečem pouze v případě, že ji výběrové řízení k tomuto kroku doporučí. Nicméně ani doporučení nezaručuje, že smlouva bude skutečně uzavřena.

Vlastní vyhotovenou žádost o navázání smluvního vztahu a doklady stačí poslat v kopii přes datovou schránku nebo e-mailem referentovi. 

Doklady pro uzavření smluvního vztahu se zdravotní pojišťovnou

• Kladný výsledek výběrového řízení
• Výpis z obchodního rejstříku u právnických osob (s předmětem činnosti poskytování zdravotních služeb)
• Rozhodnutí o udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb
• Pojistná smlouva – odpovědnost za škodu
• Bankovní spojení
• Personální obsazení (včetně doložení dokladů o vzdělání, uvedení RČ)
• Ordinační hodiny (rozpis pro jednotlivé nositele výkonů)
• Seznam požadovaných výkonů
• Přístrojové vybavení (v případě, že je výkon vázán na přístrojové vybavení, doložení kupní, leasingové smlouvy + některé pojišťovny vyžadují prohlášení o shodě)
• Doklad o přidělení IČZ od VZP
• Při koupi ordinace formou prodeje obchodního závodu – kupní smlouva 

Rozhodnutí zdravotní pojišťovny

Zdravotní pojišťovna rozhodne o žádosti o navázání smluvního vztahu prostřednictvím komise, která zpravidla zasedá jednou za čtvrt roku. Tato komise postupuje podle kritérií stanovených pojišťovnou a s přihlédnutím k daným stanoviskům, přičemž obvykle zohledňuje saturaci v dané oblasti a dostupnost péče.

Stanovisko k navázání smluvního vztahu zasílá pojišťovna písemně, obvykle prostřednictvím datové schránky. V případě kladného stanoviska je součástí odpovědi i smlouva. Pokud pojišťovna vydá záporné stanovisko, existuje možnost podat písemné odvolání s příslušným odůvodněním a požádat o přehodnocení. Toto odvolání lze zasílat opakovaně.

Vždy existuje možnost, že se objeví nové skutečnosti, které povedou ke změně stanoviska pojišťovny.

Odkoupení lékařské praxe

Další možností uzavření smluvního vztahu je odkoupení ambulance od jiného poskytovatele. V tomto případě nový lékař přebírá celou historii předchozího vlastníka, včetně referenčních dat ovlivňujících budoucí platby. Je nezbytné ověřit, zda měl předchozí vlastník uzavřenou smlouvu s danou pojišťovnou. Pokud předchozí vlastník neměl uzavřený smluvní vztah a byla mu proplácena pouze neodkladná péče, nová smlouva kupujícího lékaře by zahrnovala stejný rozsah péče jako u předchůdce. V takovém případě by byl kupující lékař veden jako nesmluvní partner, což znamená, že by mu byla hrazena pouze neodkladná péče.

U přebírající praxe často dochází ke změně personálního obsazení a rozšíření stávajícího spektra výkonů. Je pak nutné tyto změny nahlásit na pojišťovnu a zaslat příslušné doklady. V případě změny personálního obsazení se jedná o doklady o vzdělání, včetně RČ a upřesnění ordinačních hodin. Jde-li o rozšíření o nové výkony, je nutné zaslat žádost o rozšíření o výkony, popř. zaslat doklad o vlastnictví přístrojového vybavení nebo daného dokladu o vzdělání (v případě závislosti výkonu na speciálním vybavení nebo kvalifikaci).

Úhradový mechanismus

Často se stává, že lékaři předpokládají, že dostanou zaplaceno za veškerou provedenou práci. Je však důležité zdůraznit, že v České republice není pro ambulantní specialisty vždy používán výkonový způsob úhrady. Místo toho se úhrady regulují tzv. maximální úhradou, kterou vypočítává pojišťovna. Klíčovou součástí maximální úhrady je tzv. PURO, tedy průměrná úhrada na jednoho pojištěnce. Pokud poskytovatel vykazuje výkony bez znalosti hodnoty maximální úhrady, může se stát, že nedostane zaplaceno za všechny vykázané výkony. Maximální úhrada je proměnlivá a mění se s každým novým URČ, splněním bonifikací nebo ošetřováním mimořádně nákladných pojištěnců. Proto je třeba průběžně tuto hodnotu počítat.

Co je PURO? 

Jedná se o průměrnou úhradu na jednoho pojištěnce vycházející z referenčního období. Referenčním obdobím pro rok 2025 se rozumí rok 2023. 

Vzorec pro výpočet PURO pro ambulantní specialisty na rok 2025 zní:

Jedná se o úhradu dělenou počtem unikátních ošetřených pojištěnců nebo počet bodů krát minimální hodnota bodu (1,03) plus celkový součet zvlášť účtovaného materiálu a léčivých přípravků, a to celé děleno počtem unikátních ošetřených pojištěnců. Vždy se použije výhodnější varianta pro lékaře.

Některé zdravotní pojišťovny sdělují PURO v rámci úhradového dodatku nebo samostatně zvláštním dopisem o stanovení referenčních hodnot.

Hodnotu PURO si rovněž může poskytovatel vypočítat sám pomoci online kalkulačky PURO pro rok 2025.

U poskytovatele, který v referenčním období nebo jeho části neexistoval, neměl uzavřenou smlouvu se zdravotní pojišťovnou nebo neposkytoval péči v dané odbornosti, použije zdravotní pojišťovna pro účely výpočtu průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce hodnoty za referenční období srovnatelných poskytovatelů v dané odbornosti.

Jedná se o poskytovatele zdravotních služeb, kteří poskytují zdravotní péči ve stejné odbornosti. Může se jednat o průměrnou úhradu celorepublikovou nebo jen určitého kraje. Toto si určuje vždy pojišťovna dle vlastních kritérií.

Poskytovatel, který ordinaci přebíral po jiném lékaři, přebírá i jeho PURO vycházející z referenčního období. Častým problémem je, že u přebírajícího lékaře dojde ke generační výměně lékařů, rozšíření stávajícího úvazku a ke změně spektra výkonů. Tím se celkově navýší náklady na URČ a PURO se stává nedostačující. 

K tomu, aby si lékař vybudoval vyšší PURO, je důležitá práce s tzv. mimořádně nákladnými pacienty (MNP). 

Kdo je mimořádně nákladný pacient?

Mimořádně nákladným pacientem se stane ten, jehož náklady za celý rok překročí hodnotu PURO pětinásobně. Takový pacient je následně hrazen tzv. v režimu mimořádně nákladný neboli MNP.

Příklad: PURO 2 000 Kč, hranice pro MNP 10 000 Kč.
 

Lékař často nemá o těchto pojištěncích přehled a tito pacienti proto uvíznou pod hranicí pětinásobku. Péče za tyto nákladné pojištěnce je poté uhrazena pouze jedním PURO. 

Doporučujeme mít přehled nejen o kandidátech na mimořádně nákladné pojištěnce, ale především o celkové hodnotě maximální úhrady, aby nemuselo docházet k odmítání pacientů nebo korekci ve vykazování. 

Pokud nedojde k výrazným legislativním změnám, práce s nákladnými pojištěnci se projeví po dvou letech navýšením PURO. Celková úhrada se zvýší při stejném počtu URČ a to vede k tomu, že za stejný počet pacientů bude uhrazeno více, a tím dojde ke zvýšení hodnoty PURO v budoucnu. 

Dále je nutné zmínit, že většina poskytovatelů je během roku hrazena tzv. zálohovou platbou. Pokud v konečném vyúčtování dojde k tomu, že vypočtená maximální úhrada je nižší než proplacené zálohy ze strany pojišťovny, dojde k vyčíslení vratky a poskytovatel musí vrátit část peněz pojišťovně.

Co je MAXÚ?

Jedná se o částku, kterou je pojišťovna ochotna uhradit za konkrétní počet ošetřených unikátních pacientů. Výše maximální úhrady (MAXÚ) se počítá podle přesně stanoveného vzorce. 

(1,065 + KN) × (POPzpoZ × PUROo + max[PUROo × POPzpoMh; UHRMh − UHRMr])

(1,065 + koeficient navýšení dle splnění bonifikace) × (počet základních unikátních rodných čísel ošetřených v hodnoceném období × PURO + PURO × počet mimořádně nákladných pojištěnců v hodnoceném období nebo úhrada za mimořádně nákladné pojištěnce v hodnoceném období mínus úhrada za mimořádně nákladné pojištěnce v referenčním období).

Do výpočtu vstupuje vždy výhodnější varianta pro lékaře.

Z tohoto důvodu je častým problémem to, že lékař nevykazuje veškerou provedenou práci. A to je velká chyba. V případě nízké hodnoty PURO může poskytovatel zdravotních služeb požádat zdravotní pojišťovnu o navýšení této hodnoty, a to formou písemné žádosti, která musí obsahovat dostatečné odůvodnění navýšení. Aby pojišťovna mohla případně přistoupit k navýšení úhrady, musí znát skutečně provedenou práci. 

Dalším důležitým faktorem, jak mít zaplacenou provedenou práci a na co se často zapomíná, je mimo nasmlouvaných výkonů dané odbornosti i nasmlouvání tzv. mezioborových a signálních výkonů, které lze nasmlouvat bez mimořádných pravidel napříč odbornostmi. Více o těchto výkonech v našem předchozím článku.

Řešení

Složitost úhradového mechanismu, nutnost pravidelného sledování hodnoty PURO a MAXÚ, práce s mimořádně nákladnými pojištěnci a bonifikacemi mohou lékařům zkomplikovat provoz ordinace a dokonce vést k nezaplacené práci a vratkám. PURObot je #1 ekonomický software v ČR, který pomáhá majitelům ordinací soustředit se na to, na čem opravdu záleží – je navržen tak, aby lékařům pomohl zbavit se teto administrativní zátěže a zlepšit ekonomiku ordinace.

Díky automatizovaným výpočtům, přehledným statistikám a personalizovaným radám PURObot umožňuje snadno monitorovat maximální úhrady, identifikovat kandidáty na mimořádně nákladné pojištěnce a dostat zaplaceno za všechny vykázané výkony. Tím nejen šetří čas, ale i minimalizuje riziko nezaplacené práce a vratky peněz. PURObot je neocenitelným pomocníkem pro lékaře, kteří chtějí mít své firemní finance pod kontrolou a soustředit se na poskytování zdravotní péče.

Závěr

Začít vlastní lékařskou praxi je velký krok, který s sebou přináší nejen profesní, ale i administrativní a finanční výzvy. Správné pochopení základních procesů, jako je uzavření smlouvy se zdravotní pojišťovnou nebo práce s úhradovými mechanismy, může významně ovlivnit úspěšný rozjezd praxe. Pečlivé plánování, pravidelná kontrola maximálních úhrad a efektivní práce s mimořádně nákladnými pacienty umožňují lékařům zajistit stabilní financování jejich ordinace a soustředit se na to nejdůležitější – poskytování kvalitní péče svým pacientům.