„Roční vyúčtování dopadlo dobře – nic pojišťovně nevracím“. Reakce, se kterou se často setkáváme při hovorech s lékaři nebo fyzioterapeuty. Dopadlo ale opravdu roční vyúčtování dobře? Co to vlastně znamená, že „nic pojišťovně nevracím“ ?
Každý poskytovatel zdravotní péče má možnost účtovat pojišťovně, se kterou má uzavřenou smlouvu tzv. zálohy, neboli předběžné úhrady. Výši měsíční záloh spočítá pojišťovna sama podle toho, jak se praxi dařilo v předchozím období. Výsledná částka bývá součástí dodatku nebo smlouvy.
Při konečném ročním zúčtování pojišťovna sečte vyplacené zálohy a porovná je s uznanou péčí daného poskytovatele. V konečném vyúčtování potom vidíte, zda je celková uznaná úhrada vyšší než poskytnuté zálohy – potom pojišťovna doplácí. V opačném případě, pokud je výsledná úhrada nižší než součet záloh, dochází k přeplatku, který chce pojišťovna zpět.
Uznaná péče
Další údaj, který je třeba ve vyúčtování dohledat je tzv. celkový objem uznané péče, a co všechno zdravotní pojišťovna uznala. Každá pojišťovna před vystavením ročního vyúčtování provádí kontrolu vykázaných dávek. Téměř vždy dojde k situaci, že část péče poskytovateli neuzná. Jedná se o možné duplicity, výkony které nejsou nasmlouvané, nebo i překročení četnosti vykázaných výkonů.
Stejně tak je důležité ověřit kolik unikátních pojištěnců – rodných čísel pojišťovna uznala. Údaje o vykázané péči, resp. vykázaných bodech a počtech pacientů by měl poskytovatel dohledat ve svém ordinačním softwaru. Pokud je rozdíl mezi vykázanou a uznanou péčí příliš vysoký, doporučujeme požádat o vysvětlení svého referenta. Jméno a kontakt na referenta jsou opět uvedené na vystaveném ročním zúčtování.
Kontrola maximální úhrady
Než své roční vyúčtování odložíte, doporučujeme zkontrolovat údaj nazvaný jako „Maximální výše úhrady“. Maximální úhrada je částka, kterou je pojišťovna ochotna uhradit za konkrétní počet ošetřených unikátních pacientů. Výše maximální úhrady se počítá podle přesně stanoveného vzorce. Ministerstvo zdravotnictví zveřejňuje metodiku výpočtu v tzv. Úhradové vyhlášce.
Při porovnání uznané péče a maximální úhrady dochází ke dvěma situacím:
- první situace je, že uznaná péče je vyšší než výsledná maximální úhrada. V tomto případě pojišťovna hradí pouze částku odpovídající maximální úhradě. Péče nad tímto limitem, přestože byla uznaná, zůstane ze strany pojišťovny neuhrazena...
- druhá, o poznání lepší situace nastane, pokud je výsledná uznaná péče nižší než MAXÚ/maximální úhrada. Pojišťovna zaplatí uznanou péči v plné výši. Na druhou stranu to znamená, že nebyl potenciál maximální úhrady úplně vyčerpán.
Pro řízení ekonomiky lékařské praxe je nezbytné mít přehled o vykázané péči, vykázaných pacientech a stejně tak vědět kolik je aktuální maximální úhrada poskytovatele. To pomůže zejména ve druhé polovině roku, kdy se začínají pacienti vracet, a hodnota vykázané péče na tyto pacienty naroste.
Pokud chcete rychle a jednoduše zjistit výši maximální úhrady, PURO a další údaje, vyzkoušejte aplikaci PURObot. Verze na měsíční vyzkoušení je zcela zdarma a to se všemi funkcemi.
Příklady vyúčtování od zdravotní pojišťovny
V tomto případě pojišťovna péči doplácí
V tomto případě pojišťovna nezaplatila všechnu vykázanou péči.
Jak se odvolat proti ročnímu vyúčtování zjistíte v semináři pro ambulantní specialisty nebo fyzioterapeuty.
