Fakta a mýty v úhradách pro ambulantní specialisty na rok 2025

Proto jsme pro vás připravili stručný a praktický přehled nejdůležitějších změn pro rok 2025, který vám pomůže lépe se v úhradovém systému zorientovat a předejít chybám při vykazování péče.

Kdo má nárok na výkonovou úhradu?

Na výkonovou úhradu mají nárok ti poskytovatelé, kteří v rámci jedné odbornosti:

• ošetřili v referenčním nebo hodnoceném období více než 100 unikátních pojištěnců
• a zároveň mají nasmlouvanou kapacitu alespoň 30 ordinačních hodin týdně. 

Pokud je kapacita nižší než 30 hodin týdně, limit 100 pacientů se přepočítává koeficientem n/30, kde n představuje skutečný počet nasmlouvaných hodin.
Například při kapacitě 10 hodin týdně je potřebný počet unikátně ošetřených pojištěnců pouze 33 (10/30 × 100).

Další možností je, že poskytovatel obdržel od zdravotní pojišťovny úhradový dodatek, ve kterém je mu výkonový způsob úhrady přiznán.

Vyhláška pro rok 2025 navíc určuje konkrétní odbornosti, pro které je tento způsob úhrady stanoven – např. psychiatrie, dětská psychiatrie, klinická psychologie a další.

Co to jsou nově nasmlouvané výkony a jaká je úhrada od zdravotních pojišťoven?

Jedná se o výkony, které nebyly nasmlouvány v referenčním období (pro rok 2025 se jedná o rok 2023). Podle Vyhlášky č. 314/2024 Sb., příloha č. 3, jsou tyto výkony hrazeny výkonově, což znamená, že by měly být propláceny v plné hodnotě bodu podle platného sazebníku.

Výjimku tvoří zdravotní pojišťovny OZP a ZPMV, u nichž je po obdržení konečného vyúčtování nutné podat písemnou žádost o úhradu těchto výkonů. I v těchto případech by měla být úhrada provedena v souladu s vyhláškou, avšak je nutná žádost poskytovatele. 

Jaké jsou hodnoty bodu v roce 2025? 

V roce 2025 není jednotná hodnota bodu pro všechny odbornosti a pohybuje se v tomto rozmezí:

• 1,00 Kč – odbornosti 107, 302, 780
• 0,98 Kč – odbornosti 108, 205, 403, 501, 601, 708
• 0,96 Kč – např. 102, 202, 402 atd.
• 0,94 Kč – ostatní neuvedené odbornosti

Jaká je základní konstanta navýšení?

Základní konstanta navýšení je 1,065. Některé odbornosti mají ještě své individuální koeficienty:

 

Jaké jsou koeficienty navýšení za bonifikace? 

V konečném vyúčtování 2025 se ve výpočtu poprvé porovnává hodnocené období (rok 2025) s referenčním obdobím (rok 2023). Pokud poskytovatel nesplní podmínky pro přiznání bonifikace, může mu být uplatněn snížený (nebo i záporný) koeficient, což ve výsledku znamená krácení úhrady.

Tato situace nastává nejčastěji v případech, kdy lékař omezí svou činnost (např. odchod do důchodu, částečný provoz), neobnoví diplom celoživotního vzdělávání (CŽV)…

Více informací:
Jakým způsobem se hodnotí bonifikace 2025

Mám nárok na nově vzniklou bonifikaci za 35 hodin týdně? 

I když je bonifikace za ordinační dobu zakotvena ve Vyhlášce, neznamená to automaticky, že bude pojišťovnou vždy přiznána. Rozsah ordinačních hodin, který je základem pro přiznání této bonifikace (35 hodin týdně), musí být zdravotní pojišťovnou předem schválen.

V praxi to obvykle funguje tak, že:

• pokud měl poskytovatel v minulosti již hlášeno 35 hodin týdně a zároveň splnil všechny podmínky pro přiznání bonifikace, byla mu bonifikace za ordinační dobu automaticky uznána,
   
• pokud však chce poskytovatel rozsah ordinačních hodin navýšit, je nutné zaslat písemnou žádost referentovi příslušné pojišťovny.
   

Je důležité upozornit, že taková žádost nemusí být pojišťovnou schválena. Výsledkem tedy může být situace, kdy každá pojišťovna posoudí bonifikaci za ordinační hodiny jinak, a poskytovatel tak bude mít odlišně přiznané bonifikace u jednotlivých zdravotních pojišťoven.

Bonifikace za rozsah ordinační doby patří mezi často diskutované složky úhrad, ale její vyhodnocení bývá v praxi poměrně složité. Každá zdravotní pojišťovna může postupovat mírně odlišně, a navíc do hry vstupují různé výjimky, které mohou ovlivnit konečný výsledek.

Abychom vám usnadnili orientaci, připravili jsme podrobný přehled specifických případů a výjimek, které se v praxi nejčastěji objevují. Díky tomuto rozpisu budete mít přehled, kdy a za jakých podmínek může být bonifikace přiznána, krácena nebo zcela zamítnuta – a co je potřeba doložit nebo hlásit předem.

Bonifikace za ordinační hodiny

Co je PURO a kde ho zjistím?

PURO (průměrná úhrada na jednoho pojištěnce) je klíčovým parametrem při stanovení celkové výše úhrad, přičemž vychází z údajů za referenční období (např. rok 2023 pro úhrady v roce 2025).

Způsob sdělování PURO se však liší podle zdravotních pojišťoven:

• ČPZP a OZP sdělují PURO buď formou dohody o ceně, nebo dopisově s uvedením referenčních hodnot.
   
• RBP a pojišťovna Škoda obvykle PURO sdělí na vyžádání poskytovatele.
   
• Ostatní pojišťovny (např. VZP, ZPMV, VoZP) PURO většinou nesdělují vůbec.
   

Pokud poskytovatel nemá hodnotu PURO k dispozici, může si ji vypočítat sám na základě vlastních údajů z referenčního období. Pro zjednodušení tohoto výpočtu jsme připravili praktickou online kalkulačku, která usnadní odhad hodnoty PURO podle dostupných dat:

Kalkulačka PURO 2025

Jak si můžu nasmlouvat nové výkony? 

Pro nasmlouvání nového výkonu stačí zaslat písemnou žádost zdravotní pojišťovně – a to buď e-mailem, prostřednictvím datové schránky, nebo přes systém EP2, pokud s pojišťovnou touto cestou běžně komunikujete.

V případě, že se jedná o výkon, který je vázán na přístrojové vybavení nebo zvláštní odbornou kvalifikaci, je pro urychlení vyřízení žádosti vhodné přiložit:

• doklad o vlastnictví přístroje (kupní smlouva, leasingová smlouva),
• prohlášení o shodě přístroje v českém jazyce (pokud to pojišťovna vyžaduje),
• doklad o odborné způsobilosti – např. certifikát nebo doklad o příslušném vzdělání.
   

Pokud žádost zadáváte přes EP2, je nutné přímo v systému nahrát jak nový výkon, tak příslušné dokumenty.

Zdravotní pojišťovna následně vždy vydá své stanovisko písemně – buď formou potvrzení, nebo zamítnutí s odůvodněním. Doporučujeme si tuto dokumentaci archivovat pro účely případného odvolání nebo kontroly.

Je nutné aktualizovat EP2 při každé změně? 

Ano, veškeré změny týkající se provozu zdravotnického zařízení je nutné oznamovat příslušné zdravotní pojišťovně. To zahrnuje zejména:

• personální změny (např. nástup nebo odchod zdravotnického pracovníka),
• změny v rozsahu ordinačních hodin,
• pořízení nebo výměnu přístrojového vybavení,
• změny místa poskytování péče apod.

Součástí aktualizace bývá i nutnost doložit příslušné dokumenty, například:

• doklad o vzdělání či specializované způsobilosti,
• smlouvy o přístrojovém vybavení,
• aktualizované ordinační hodiny.
   

Pokud nekomunikujete s pojišťovnou přes EP2, je možné změny hlásit písemně, prostřednictvím datové schránky nebo mailem. 

Musím každý rok dokládat na pojišťovnu diplom celoživotního vzdělávání a ordinační hodiny?

Doklady není nutné znovu dokládat, pokud nedošlo ke změně oproti již evidovaným údajům u zdravotní pojišťovny.

Výjimku tvoří diplom celoživotního vzdělávání (CŽV), u kterého je třeba hlídat platnost. Po jeho vypršení je nutné vždy doložit aktuální platný doklad, aby bylo možné přiznat související bonifikace.

Z tohoto důvodu doporučujeme pravidelně kontrolovat termíny platnosti a aktualizaci údajů – zejména v souvislosti s bonifikačními nároky.

Co dělat, když mi nesedí údaje z konečného vyúčtování oproti mé evidenci? 

Pokud má poskytovatel pochybnosti o správnosti konečného vyúčtování, prvním krokem by mělo být vyžádání tzv. dokumentačních souborů od zdravotní pojišťovny. Tyto soubory obsahují již očištěná data, tedy výkony po provedených korekcích a kontrolách. Jedná se o reálná data, která byla pojišťovnou uznána a která přímo vstupují do výpočtu konečné úhrady.

Na tato data má každý poskytovatel zdravotních služeb právní nárok, a není tedy důvod se jejich vyžádání obávat. Naopak – dokumentační soubory slouží jako základní nástroj pro kontrolu a případné odvolání proti výsledku vyúčtování.
 

Skvělým pomocníkem při zpracování dokumentačních souborů a při prevenci neoprávněných vratek pojišťovně je #1 ekonomický software pro majitele ordinací PUROBOT.

PURObot umožňuje efektivně analyzovat data z pojišťoven, porovnávat je s Vaší evidencí a včas odhalit nesrovnalosti, které by mohly vést k neoprávněnému krácení úhrad. Zjistěte více a vyzkoušejte demo zdarma.

  Nezávazná ukázka

Kdy, kam a jak požádat o dokumentační soubory?

O dokumentační soubory je vhodné požádat po skončení hodnoceného období, tedy poté, co poskytovatel odešle všechny dávky za daný rok. Vzhledem k tomu, že zdravotní pojišťovny přijímají doklady za hodnocené období až do 31. března následujícího roku, doporučujeme žádost podat až po tomto datu. V případě, že již poskytovatel ví, že další doklady posílat nebude, může žádost podat i dříve. Žádost je nejlepší adresovat písemně na příslušného referenta zdravotní pojišťovny, a to buď e-mailem, datovou schránkou nebo klasicky poštou.

Zde je ukázka formulace žádosti:

Žádám Vás tímto o dodání dokumentačních souborů pro IČZ ... , odbornost……. za období 1. 1. – 31. 12. 2024 (popř. rok 2022, 2023).

Data prosím poskytnout v programově zpracovatelném formátu (csv, xlsx). V datech prosím uveďte minimálně následující informace: IČZ, Odbornost, Číslo pojištěnce, Hlavní diagnóza, Vedlejší diagnózy, Datum poskytnutí výkonu, Číslo výkonu, Množství výkonů.

Můžu se proti konečnému vyúčtování odvolat? 

Každý poskytovatel zdravotních služeb má právo se odvolat proti výsledku konečného vyúčtování ze strany zdravotní pojišťovny.

Odvolání musí být podáno písemně a musí obsahovat:

• jasné vyjádření nesouhlasu,
   
• odůvodnění s využitím co nejvíce konkrétních argumentů (např. nepřiznané výkony, podhodnocené PURO, neuznaná bonifikace, rozdíly ve vykázané vs. uznané péči apod.).
   

Formulář pro toto odvolání neexistuje – poskytovatel ho píše volnou formou. Je však důležité, aby byl dopis věcný, konkrétní a doložený reálnými daty nebo přílohami (např. výpočty, odkazy na vyhlášku apod.).

Odvolání doporučujeme zaslat datovou schránkou, doporučeně poštou nebo e-mailem přímo na kontaktní osobu zdravotní pojišťovny. 

Chcete se odvolat, ale nevíte jak na to? Jsme tu pro Vás, stačí si objednat službu  Odvolání proti vyučtování

Do kdy se můžu odvolat a kolikrát? 

Zdravotní pojišťovny často uvádějí v souvislosti s ročním vyúčtováním konkrétní termín pro podání námitek. Je však důležité vědět, že se nejedná o správní řízení a uvedená lhůta má pouze interní charakter.

Proto na tento typ sporu nelze aplikovat lhůty stanovené správním řádem. Právně se jedná o vztah upravený občanským zákoníkem, konkrétně § 629 občanského zákoníku stanoví obecnou tříletou promlčecí lhůtu, během které je možné nárok na úhradu uplatnit.

To znamená, že pokud poskytovatel zjistí nesrovnalosti v úhradách i po uplynutí interní lhůty uvedené pojišťovnou, stále má možnost námitku podat až tři roky zpětně.

Počet podání není omezen právními předpisy. Pokud pojišťovna nereaguje uspokojivě nebo dojde k novému zjištění (např. po analýze dokumentačních souborů), může se poskytovatel odvolat opakovaně. V praxi se opakované podání často vyplatí – zejména pokud je podpořeno novými daty, výpočty nebo odkazy na vyhlášku.

Může pojišťovna poslat kontrolu do ordinace na základě odvolání? 

Ano, zdravotní pojišťovna má právo provádět kontroly, avšak tyto kontroly se vždy řídí zákonnými pravidly a musí být předem oznámeny. Z podání samotného odvolání proti vyúčtování však automaticky nevyplývá riziko fyzické kontroly v ordinaci.

Odvolání je běžným a legitimním nástrojem poskytovatele k vyjádření nesouhlasu a k ochraně svých ekonomických zájmů. PZS by mělo vždy vést důkladnou a průkaznou zdravotnickou dokumentaci, včetně záznamů o provedených výkonech a použitých materiálech. V případě, že kontrola nastane, má poskytovatel právo na informace o jejím účelu a rozsahu a na přiměřenou přípravu. Podání odvolání není důvodem k obavám z kontroly – pokud je vše v pořádku vedeno a podloženo, je zcela na místě se bránit a hájit oprávněné úhrady.

Jsou pro mě důležité zúčtovací zprávy? 

Ano, zúčtovací zprávy jsou velmi důležitým nástrojem pro kontrolu správnosti úhrad. Každá zdravotní pojišťovna zasílá po zpracování měsíčních dávek zúčtovací zprávu, která obsahuje:

• přehled o provedené platbě,
   
• informace o případných korekcích
   
• a často také odůvodnění provedených úprav – včetně odkazu na konkrétní výkon nebo diagnózu.
   

Součástí zprávy bývá také kontakt na pracovníka pojišťovny, na kterého se lze obrátit v případě nejasností. Pravidelnou kontrolou zúčtovacích zpráv můžete včas odhalit chyby, reagovat na korekce a provést případné opravy dříve, než se problém promítne do celoročního vyúčtování. To pomáhá předcházet finančním ztrátám i zbytečné administrativní zátěži.

Závěr

Úhradový systém pro ambulantní specialisty se může zdát složitý, plný výjimek, výkladových nuancí a proměnlivých pravidel. Přesto se v něm dá vyznat – pokud máte správné informace, podklady a přehled o tom, na co máte nárok a co je třeba aktivně hlídat. Ať už řešíte výpočet PURO, bonifikace, nové výkony, nebo odvolání proti vyúčtování, důležité je nečekat a jednat včas. Každý správně podaný podnět nebo žádost může znamenat rozdíl v tisících korun.

Pokud si s čímkoli nejste jisti nebo potřebujete poradit, rádi vám pomůžeme – ať už s analýzou úhrad, žádostí o dokumentační soubory nebo odvoláním.