Kdy a proč (ne)hradí fyzioterapii pojišťovna?

Každá fyzioterapie disponuje PURO

P – průměrná
U – úhrada
R – v referenčním 
O – období

PURO je průměrná úhrada, kterou Vám pojišťovna uhradí za jednoho pojištěnce. Počítá se na základě uhrazené částky v referenčním období. Pro rok 2023 je referenčním rokem rok 2021. 

Jak si spočítat PURo pro rok 2023 od VZP?

Pozor: v roce 2021 existovalo vyúčtování vypočteno jak na základě úhradové vyhlášky, tak kompenzačního zákona. Pro výpočet PURO je nutné si vzít vyúčtování, které je provedeno dle úhradové vyhlášky. 

1. Najdete vyúčtování s názvem “Finanční vypořádání předběžných úhrad za rok 2021” vypočteno dle úhradový vyhlášky. 
2. Přejdete na stranu 4. Zde naleznete dvě kolonky, které stačí jednoduše vydělit.

   
    

3. Uhrazenou částku 2 298 209 Kč vydělíme počtem pojištěnců 802.

Takto dostaneme PURo pro rok 2023 ve výši 2 865 Kč. 

Znát své PURO je klíčový element pro ekonomické řízení Vaší ordinace. Vaše PURO určuje, kolik Vám průměrně uhradí pojišťovna za jednoho pojištěnce. 

Každá pojišťovna Vám spočítá vlastní výši PURO. Výpočet probíhá stejně jako u příkladu VZP. 

O sdělení PURO pro rok 2023 můžete také požádat svého referenta na pojišťovně. Doporučujeme si nechat vystavit dopis “o sdělení referenčních hodnot”.

V případě, že jste nový poskytovatel, tak Vám pojišťovna PURO přidělí dle tzv. srovnatelného poskytovatele.

Tip: Pokud si nejste výpočtem jistí, tak nás neváhejte kontaktovat a výpočet PURO provedeme za Vás. 
 

Kromě PURO, má fyzioterapie předběžné měsíční úhrady (PMÚ)

Jde o zálohy, které pojišťovna posílá v paušálních platbách. Výši těchto zálohových plateb naleznete v úhradovém dodatku. V případě, že dodatek nemáte, ZP určí zálohové platby na základě Vaší úhrady v referenčním období (2021).

Co když odpracuji víc, než pojišťovna stanoví v rámci záloh?  

Pravidlo zní: Vykazujte všechno, ale fakturujte jen do výše záloh. 

Předběžné měsíční úhrady, resp. zálohy Vás nijak nelimitují v další práci. Doplatek za práci, kterou jste udělali nad rámec přijatých záloh, dostanete v rámci konečného vyúčtování. 

Fyzioterapeuti se bohužel v rámci konečného vyúčtování setkávají spíše s vratkou vůči pojišťovně, kde musí část přijatých peněz ZP vrátit.

Proč tato situace vzniká? Za vším stojí regulace maximální úhradou.

Jak ZP fyzioterapeuty reguluje?

Stavební kámen ekonomiky každé fyzioterapie tvoří PURO, které jsme zmínili hned na začátku. ZP reguluje úhrady ve fyzioterapii na základě tzv. “maximální úhrady”, neboli MAXÚ.

Maximální úhrada je suma, kterou pojišťovna uhradí z Vaší vykázané péče. 

Kdy nedostanu zaplaceno?

V případě, že je maximální úhrada nižší než vykázaná péče, tak dochází k situaci kdy ZP neuhradí část Vaší práce. 

Kdy musím vracet peníze pojišťovně?

V případě, že je maximální úhrada nižší než inkasované zálohy od ZP, dochází k vratce a poskytovatel musí vrátit část peněz, které přijal od ZP v rámci roku. I když na grafu vidíme, že poskytovatel práci odvedl. 

Kdy mi pojišťovna doplácí?

V případě, že je maximální úhrada vyšší než vykázaná péče a poskytovatel dostal během roku na zálohách méně než vykázal – pojišťovna v rámci konečného vyúčtování vypočte doplatek.

Jak jsme si ukázali na výše uvedených příkladech regulace – maximální úhrada rozhoduje v rámci konečného vyúčtování o tom, jestli ZP uhradí všechno, co jste odpracovali. 

Jak zjistím výši maximální úhrady?

Do hry se dostáva PURO, které hraje klíčovou roli pro výpočet maximální úhrady. 

Výpočet je komplexní a obsahuje více proměnných. 

Pro základní výpočet maximální úhrady potřebujete znát Vaše PURO a počet unikátních ošetřených pojištěnců v roce 2023.

Příklad: základní koeficient navýšení pro rok 2023 je pro fyzioterapeuty ve výši 1,18. 
V případě, že je PURO 3000 Kč s tím, že jste ošetřili 350 pojištěnců, tak (velice přibližnou) maximální úhradu vypočítáme tak, že tyto tři hodnoty spolu vynásobíme. 
1,18 * 3.000 * 350 = 1.239.000 Kč

Pro přesný výpočet maximální úhrady využijte naši bezplatnou aplikaci na vyzkoušení.

Výkonová úhrada ve fyzioterapii

Červené diagnózy

C50, E83, F84, G20, G21, G22, G23.1 až G23.9, G35, G51 až G83, P07, P11, P13, P14, P94, Q05, Q36, R62, T90.

V případě, že ošetříte pojištěnce s jednou z červených hlavních nebo vedlejších diagnóz, hradí jej zdravotní pojišťovna v plné výši, tedy výkonově. Důležité je také upozornit na fakt, že se situace netýká pouze jednoho konkrétního FT poukazu, ale veškeré péče vykázané na daného pojištěnce po celý rok, a to i v případě, že bude pojištěnec následně ošetřen na základě dalšího FT poukazu s diagnózou, která nepatří mezi vyjmenované diagnózy.

Úhrada za tyto pojištěnce nepodléhá regulaci, resp. limitaci maximální úhradou. 

Modré diagnózy

DG10 až G14, I60 až I69, M41.0 až M41.9, M89.0, Q66.0, S42, S44, S46, S49, S54, S64, S74, S84, S94, nebo T02 až T14 

Pojištěnec, který má hlavní či vedlejší diagnózu modrou, se stane mimořádně nákladným pojištěncem (tzv. MNP) pouze v případě, že součet jeho veškeré vykázané péče za rok překročí 5 násobek PURO. 

Následně je jako mimořádně nákladný pojištěnec hrazen neomezeně. 

Odvolání proti ročnímu vyúčtování

Konečné vyúčtování za rok 2023 budou pojišťovny posílat od ledna 2024. Jak se na to připravit? 

V případě, že vůči Vám pojišťovna vypočítá pohledávku, je potřeba se vždy odvolat. 

V rámci odvolání je nutné analyzovat fakta. 

Nejčastějším důvodem proč ZP vypočte pohledávku je překročení maximální úhrady. Je potřeba zhodnotit výši PURO, které máte ve srovnání s praxemi ve Vašem okolí nebo celostátním průměrem.

Pokud PURO neodpovídá Vaší průměrné nákladovosti, je možné požádat o jeho navýšení. O navýšení je možné pořádat i retroaktivně za loňský rok a následně si nechat vyúčtování přepočítat.

Tip: Sestavte si tabulku kandidátů na mimořádně nákladné pojištěnce, kteří nedosáhli 5 násobku PURO a požádejte o jejich dodatečnou úhradu. 

Když se stane, že Vám pojišťovna odpoví na odvolání negativní odezvou, je možné se odvolávat opakovaně až dva roky. 

V rámci konzultací nabízíme vypracování odvolání za Vás, které si můžete objednat na našem webu.

Závěr

Problematika úhrad ze strany pojišťoven je komplexní záležitost. Ukázali jsme si, že PURO tvoří kostru, a proto by ho měla každá fyzioterapie znát. Bez PURO nelze ekonomicky řídit ordinaci. V rámci konečného vyúčtování je nejdůležitějším prvkem regulace – maximální úhrada (MAXÚ), která rozhoduje jak o výši doplatku, tak o výši nedoplatku. Výše maximální úhrady je pohyblivé číslo a vždy se odvíjí od výše PURO, ošetřených pojištěnců a dalších proměnných. Dále jsme si ukázali, že pojištěnec, který má na FT poukazu uvedenou červenou diagnózu je hrazen výkonově. V poslední části jsme poukázali na možnost odvolání vůči konečnému vyúčtování a to až dva roky zpětně.

Potřebujete ekonomicky optimalizovat chod Vaší ordinace nebo se chcete dozvědět o problematice úhrad více? 
Můžete zakoupit záznam ze semináře pro fyzioterapeuty zde: https://www.infoprolekare.cz/uhradova-vyhlaska-2024-seminar-pro-fyzioterapeuty