MAXÚ: Strašák, nebo nástroj? Jak ukočírovat vyúčtování s pojišťovnou

1. Jsem NAD MAXÚ (Produkuji více, než mám zaplaceno)

Tato situace nastává v momentě, kdy objem vámi poskytnuté a vykázané péče překročí finanční strop stanovený úhradovou vyhláškou. Výpočet vychází z vašeho referenčního období (zpravidla dva roky zpět), které pojišťovna považuje za vypovídající pro vaši aktuální praxi.

• Riziko srážek: Pokud limity výrazně překročíte, pojišťovna vám nadlimitní péči jednoduše neuhradí. V praxi to znamená, že vaše reálná hodnota bodu se s narůstající produkcí drasticky propadá. 
• Proč k tomu došlo? Než začnete jednat, musíte přesně vědět, co nárůst způsobilo. Prověřte, zda za zvýšením průměrných nákladů stojí příchod medicínsky náročnějších pacientů, nebo zda se změnila struktura vámi poskytovaných výkonů. Porovnejte aktuální hodnocené období s tím referenčním a identifikujte konkrétní nákladové položky, které vybočují z průměru.
• Jednání o navýšení limitů: Pamatujte, že jakákoliv změna v ordinaci (např. navýšení úvazku personálu, nasmlouvání nových výkonů či nákup modernější techniky) není pojišťovnou brána automaticky jako důvod ke zvýšení limitů. Pojišťovny často argumentují jednotným přístupem ke všem poskytovatelům.
• Co dělat? Pokud zjistíte, že nárůst nákladů je opodstatněný poskytnutou péčí o pacienty, je nutné podat oficiální žádost o navýšení limitů s velmi detailním a jasným zdůvodněním. 

2. Jsem POD MAXÚ (Nevyužívám svůj smluvní potenciál)

Tento stav nastává, když objem vámi poskytnuté a pojišťovnou uznané péče nedosahuje horní hranice (stropu), která byla stanovena úhradovou vyhláškou (to je to, co pojišťovna maximálně zaplatí). Ačkoliv se vyhnete srážkám za nadprodukci, z ekonomického pohledu jde o stav neefektivní.

• Nevyužitý zisk a zbytečná rezerva: Pojišťovna vám proplatí pouze to, co skutečně vykážete. Pokud zůstáváte pod limitem MAXÚ, fakticky necháváte u pojišťovny peníze, na které byste při plném využití své kapacity měli nárok. Skutečně proplacená péče v aktuálním roce se stává základem pro výpočet vašich limitů v budoucnu. To, co vykážete a dostanete zaplaceno dnes, vstoupí za další dva roky do výpočtu jako vaše nové referenční období.
• Analýza příčin – Proč zůstáváte pozadu? Je nutné prověřit, zda je důvodem nižší počet unikátních pojištěnců, nebo zda u stávajících pacientů opomíjíte vykazování některých výkonů. Často se stává, že lékař v obavě z regulací „šetří“ výkony, ačkoliv mu jeho limit dovoluje poskytovat péči v širším rozsahu.

Co dělat s touto situací?

Revize vykazování: Zkontrolujte, zda vykazujete veškerou odvedenou práci.

Aktivní zvaní na kontroly: Pokud se nacházíte pod limitem MAXÚ, je to ideální příležitost k revizi péče o vaše stávající pacienty. Využijte volnou kapacitu k pozvání pacientů na odložené kontroly nebo k realizaci nákladnějších výkonů u těch, kteří tuto péči objektivně potřebují, ale dosud byla odsouvána z obav před překročením limitů.

Závěr: Mějte své úhrady pod kontrolou, ne v rukou náhody

Ať už se vaše praxe pohybuje nad limitem MAXÚ, nebo naopak své kapacity plně nevyužíváte, klíčem k úspěchu je včasná informace. Spoléhat se na zpětné finanční vypořádání od pojišťovny znamená řešit problémy ve chvíli, kdy už je nelze zvrátit.

Rádi vám pomůžeme. Víme, že orientace v úhradových vyhláškách a technické nastavení systémů může být administrativně náročné. Proto jsme tu pro vás. Rádi vám pomůžeme nejen s plným zprovozněním systému PUROBot, ale také s analýzou vašich dat a přípravou argumentace pro jednání se zdravotními pojišťovnami.

Nečekejte, až vám dorazí záporné vyúčtování. Ozvěte se nám a společně nastavíme vaši ordinaci na cestu k ekonomické stabilitě a spravedlivé úhradě za vaši odbornou práci.