Poskytovatelé ambulantní specializované péče obdrželi konečné vyúčtování hrazených zdravotních služeb za rok 2023. Poslední pojišťovna, která poslala vyúčtování, byla OZP. Je nutné zdůraznit, že tato pojišťovna zaslala vyúčtování po termínu a v mnoha případech s chybnými výpočty. V tomto článku poukazujeme na konkrétní chyby ve vyúčtování a navrhujeme možná řešení.
Výpočet pojišťovny dle Úhradové vyhlášky
V úvodu dopisu je uvedeno, zda pojišťovna provedla výpočet dle úhradové vyhlášky nebo dodatku ke smlouvě, který poskytovatel podepsal.
V našem příkladu poskytovatel úhradový dodatek nepodepsal, což je pro něj výhodnější. OZP ve svých dodatcích uvádí, že nebude hradit mimořádně nákladné pojištěnce ani nově nasmlouvané výkony nad rámec. V týmu PURObot nedoporučujeme úhradový dodatek podepsat ani pro rok 2024, pokud plánujete nasmlouvat nové výkony nebo počítáte s tím, že budete mít mimořádně nákladné pojištěnce.
Mimořádně nákladní pojištěnci
Mimořádně nákladný pojištěnec je takový, na kterého vykázaná péče přesáhne hodnotu 5-násobku hodnoty PURO. Takový pojištěnec je dle vyhlášky hrazen v režimu mimořádně nákladný.
Příklad:
PURO: 2 000,- Kč
Hranice pro MNP: 5 * 2 000,-Kč = 10 000,- KčPo překročení hranice 5 násobku hodnoty PURO je takový pojištěnec hrazen v režimu mimořádně nákladný. Tím, že OZP dle dodatku nehradí tyto pojištěnce, tak Vaše konečná úhrada může být nižší.
Referenční období
Úhradová vyhláška jak pro rok 2023, tak pro rok 2024 uvádí, že za nově nasmlouvaný výkon se považuje výkon, který nebyl nasmlouván v referenčním období. Úhrada za tyto výkony je stanovena výkonově.
Poznámka:
Pro 2023 je referenční období rok 2021.
Pro 2024 je referenční období rok 2022.
Výsledná úhrada
Na první stránce vyúčtování OZP uvádí doplatek nebo srážku. Na našem příkladu poskytovateli pojišťovna doplácí částku 85 221 Kč.
V případě záporné částky se jedná o “srážku” a poskytovatel musí vrátit část přijatých záloh.
Rozbor výsledné úhrady
Na stránce číslo 2. vidíme rozbor výsledné úhrady.
1. KN = koeficient navýšení.
V tomto případě je výpočet KN chybný, protože poskytovatel měl ve skutečnosti splněné všechny tři bonifikace.
- Diplom CŽV (0,04)
- Ordinační hodiny (0,05)
- Bonifikace za nové pojištěnce (0,04)
Správně má být hodnota KN ve výši 0,13. Tyto bonifikace zvyšují jak úhradu, tak hodnotu bodu.
2. Unikátní pojištěnci “POPzpoMh” jsou mimořádně nákladní pojištěnci.
UHRMh je úhrada za mimořádně nákladné pojištěnce.
V obou případech je výpočet chybný, protože poskytovatel měl dle analýzy 60 mimořádně nákladných pojištěnců (MNP) a úhrada za ně měla být ve výši 300 000,- Kč.
TIP: Nevíte, zda jste u některých pacientů splnili limit mimořádně nákladného pojištěnce? Zkontrolujte si výpočet v PURObot.
3. Dále poskytovatel nasmlouval dva nové výkony, které OZP nezaplatila výkonově. Ve vyúčtování tato informace ani úhrada za tyto výkony nejsou uvedeny. V případě, že máte stejnou situaci, tak neváhejte požádat OZP o přepočet.
4. OZP pro rok 2023 vypočetla a uplatnila regulaci za vyžádanou péče a preskripci. Proti této regulaci je možné se odvolat s odkazem na to, že péče byla indikována v souladu s léčebným a diagnostickým plánem, a to ve prospěch pacienta.
TIP: i v případě, že máte podepsaný dodatek, tak můžete požádat o zohlednění MNP a nových výkonů
Závěr
Doporučujeme provést důkladnou kontrolu vyúčtování OZP, zejména se zaměřením na správné započtení všech splněných bonifikací, úhradu za vykázanou péči pro mimořádně nákladné pojištěnce a zohlednění nově nasmlouvaných výkonů.
Nechte si vyúčtování zkontrolovat specialisty – prvních 15 minut konzultace zdarma.
