Průvodce pro začínající ortopedy: Možnosti uzavření smluvního vztahu s pojišťovnou

Pro začínající ortopedy je uzavření smluvního vztahu se zdravotní pojišťovnou klíčovým krokem k úspěšnému zahájení praxe. Tento proces může být často složitý a zahrnuje několik důležitých kroků a rozhodnutí. V tomto průvodci se zaměříme na dvě hlavní cesty, jak uzavřít smlouvu s pojišťovnou – výběrové řízení a odkup ambulance. Dále se podíváme na specifika úhrad lékařských výkonů, zejména na koncept maximální úhrady (PURO). Cílem tohoto průvodce je poskytnout praktické rady a usnadnit orientaci v administrativních a finančních záležitostech spojených s navázáním smluvního vztahu s pojišťovnou, což je zásadní pro úspěšný start ortopedické praxe.

Založení lékařské praxe z pohledu smluvního vztahu se ZP

Začínající lékař, který si přeje uzavřít smlouvu se zdravotní pojišťovnou, musí projít výběrovým řízením. Po úspěšném zvládnutí výběrového řízení zašle lékař písemnou žádost o navázání smluvního vztahu spolu se všemi potřebnými doklady na zdravotní pojišťovnu.

Vlastní vyhotovenou žádost o navázání smluvního vztahu a doklady stačí poslat v kopii přes datovou schránku nebo e-mailem na referenta. 

Doklady pro uzavření smluvního vztahu:

• Kladný výsledek výběrového řízení
• Výpis z obchodního rejstříku (s předmětem poskytování zdravotních služeb)
• Osvědčení k provádění zdravotních služeb (registrace) 
• Pojistná smlouva – odpovědnost za škodu
• Bankovní spojení
• Personální obsazení (včetně doložení dokladů o vzdělání, uvedení RČ)
• Ordinační hodiny (rozpis pro jednotlivé nositele výkonů)
• Seznam požadovaných výkonů
• Přístrojové vybavení (v případě, že je výkon vázán na přístrojové vybavení doložení kupní, leasingové smlouvy + některé pojišťovny vyžadují prohlášení o shodě)
• Při odkupu ordinace – kupní smlouva 

Pojišťovna poté rozhodne o stanovisku k žádosti prostřednictvím komise, která se obvykle schází jednou za čtvrt roku. V případě záporného stanoviska je možné zaslat odvolání proti neuzavření smluvního vztahu.

Odkoupení ordinace

Další možností uzavření smluvního vztahu je odkoupení ambulance od jiného poskytovatele. V tomto případě nový lékař přebírá veškerou historii předchozího vlastníka, včetně referenčních dat, která ovlivňují budoucí platby. Je nezbytné ověřit, zda předchozí vlastník měl smlouvu s danou pojišťovnou. Nová smlouva se uzavírá v rámci stejného rozsahu péče. 

U přebírající praxe často dochází ke změně personálního obsazení a rozšíření stávajícího spektra výkonů. Je pak nutné tyto změny nahlásit na pojišťovnu a zaslat příslušné doklady. V případě změny personálního obsazení se jedná o doklady o vzdělání, včetně RČ a upřesnění ordinačních hodin. Jde-li o rozšíření o nové výkony, je nutné zaslat žádost o rozšíření o výkony, popř. zaslat doklad o vlastnictví přístrojového vybavení nebo daného dokladu o vzdělání (v případě závislosti výkonu na speciálním vybavení nebo kvalifikaci).

Seznam důležitých výkonů pro ortopedie

Výkony pro odbornost 606 bez zvláštních podmínek.

Výkony pro odbornost 606 se smluvními podmínkami.

Sdílené výkony odb. 606

Výkony odb. 606 – podmínkou je zákrokový sálek

Úhradový mechanismus – ambulantní specialisté

Často se stává, že lékaři předpokládají, že dostanou zaplaceno za veškerou provedenou práci. Je však nutné zdůraznit, že v České republice není pro ambulantní specialisty vždy používán výkonový způsob úhrady.

Místo toho se úhrady regulují tzv. maximální úhradou, kterou vypočítává pojišťovna. Klíčovou součástí maximální úhrady je tzv. PURO, tedy průměrná úhrada na jednoho pojištěnce. Pokud poskytovatel vykazuje výkony bez znalosti hodnoty maximální úhrady, může se stát, že nedostane zaplaceno za vše, co vykázal.

Maximální úhrada je proměnlivá a mění se s každým novým URČ, splněním bonifikací nebo ošetřováním mimořádně nákladných pojištěnců. Doporučuje se proto průběžně ji počítat.

Co je PURO? 

Jedná se o průměrnou úhradu vycházející z referenčního období. Referenčním obdobím se rozumí pro rok 2024 rok 2022. 

Vzorec pro výpočet PURO pro ambulantní specialisty na rok 2024 zní:

$$ \mathsf {PURO_o = {max \{{UHR_{ref} \over POP_{ref}}{;{((PB_{ref} \times HB_{min}) + ZUM_{ROo} + ZULP_{ROo}) \over POP_{ref}}\}}}}$$

Jedná se o úhradu dělenou počtem unikátních ošetřených pojištěnců nebo počet bodů krát minimální hodnota bodu plus celkový součet zvlášť účtovaného materiálu a léčivých přípravků, a to celé děleno počtem unikátních ošetřených pojištěnců. 

Některé zdravotní pojišťovny PURO sdělují v rámci úhradového dodatku nebo samostatně zvláštním dopisem o stanovení referenčních hodnot.

Hodnotu PURO si rovněž může poskytovatel vypočítat sámi pomoci kalkulačky PURO na našich stránkách nebo na konci tohoto článku. 

U poskytovatele, který v referenčním období nebo jeho části neexistoval, neměl uzavřenou smlouvu se zdravotní pojišťovnou nebo neposkytoval péči v dané odbornosti, použije zdravotní pojišťovna pro účely výpočtu průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce hodnoty za referenční období srovnatelných poskytovatelů v dané odbornosti.

Poskytovatel, který ordinaci přebíral po jiném lékaři, přebírá i jeho PURO vycházející z referenčního období. Častým problémem je, že u přebírajícího lékaře dojde ke generační výměně lékařů, rozšíření stávajícího úvazku a ke změně spektra výkonů. Tím se  celkově navýší náklady na URČ a PURO se stává nedostačující. 

Ortopedie patří k odbornosti, kde se průměrná úhrada pohybuje okolo 800 Kč. 

K tomu, aby si lékař vybudoval vyšší PURO, je důležitá práce s tzv. mimořádně nákladnými pacienty. 

Kdo je mimořádně nákladný pacient?

Mimořádně nákladným pacientem se stane ten, jehož náklady za celý rok překročí hodnotu PURO pětinásobně. Takový pacient je následně hrazen tzv. v režimu mimořádně nákladný.

Pokud PURO je 2.000 Kč, hranice pro MNP bude 10.000 Kč

Lékař často nemá o těchto pojištěncích přehled a tito pacienti proto uvíznou pod hranicí pětinásobku. Péče za tyto nákladné pojištěnce je poté uhrazena pouze jedním PURO. 

Doporučujeme mít přehled nejen o kandidátech na mimořádně nákladné pojištěnce, ale především o celkové hodnotě maximální úhrady, aby nemuselo docházet k odmítání pacientů nebo korekci ve vykazování.

Pokud nedojde k výrazným legislativním změnám, práce s nákladnými pojištěnci se projeví po dvou letech navýšením PURO. Celková úhrada se zvýší při stejném počtu URČ a to vede k tomu, že za méně pojištěnců bude uhrazeno více, a tím dojde ke zvýšení hodnoty PURO v budoucnu. 

Dále je nutné zmínit, že většina poskytovatelů je během roku hrazena tzv. zálohovou platbou. Pokud v konečném vyúčtování dojde k tomu, že vypočtená maximální úhrada je nižší než proplacené zálohy ze strany pojišťovny, dojde k vyčíslení vratky a poskytovatel musí vrátit část peněz pojišťovně.

Dorazilo Vám vyúčtování úhrad zdravotní pojišťovny s neuspokojivým výsledkem? Odvolejte se. S přípravou odvolání Vám pomůžeme. Řešíme jak vratky, tak i neuhrazenou péči. Objednejte si bezplatnou konzultaci zde.

Co je MAXÚ?

Jedná se o částku, kterou je pojišťovna ochotna uhradit za konkrétní počet ošetřených unikátních pacientů. Výše maximální úhrady se počítá podle přesně stanoveného vzorce. 

(1,13+KN)×(POPzpoZ×PUROo+max[PUROo×POPzpoMh;UHRMh−UHRMr])

(1,13 + koeficient navýšení dle splnění bonifikace) × (počet základních URČ ošetřených v hodnoceném období × PURO + PURO × (počet mimořádně nákladných pojištěnců v hodnoceném období) nebo (úhrada za mimořádně nákladné pojištěnce v hodnoceném období mínus úhrada za mimořádně nákladné pojištěnce v referenčním období) 

Do výpočtu vstupuje vždy výhodnější varianta pro lékaře.

Z tohoto důvodu je častým problémem to, že lékař nevykazuje veškerou provedenou práci. A to je velká chyba. V případě nízké hodnoty PURO si může poskytovatel zdravotních služeb požádat zdravotní pojišťovnu o navýšení této hodnoty, a to formou písemné žádosti, která musí obsahovat dostatečné odůvodnění navýšení. Aby pojišťovna mohla případně přistoupit k navýšení úhrady, musí znát skutečně provedenou práci. 

Dalším důležitým faktorem, jak mít zaplacenou provedenou práci a na co se často zapomíná, je mimo nasmlouvaných výkonů odbornosti 606 i nasmlouvání tzv. mezioborových a signálních výkonů, které lze nasmlouvat bez mimořádných pravidel napříč odbornostmi. Seznam všech mezioborových a signálních výkonů najdete zde.

Pokud se nechcete věnovat administrativě, studovat vzorce a výpočty, řešit nezaplacenou práci a vracení záloh, vyzkoušejte PURObot zdarma a nezávazně. PURObot je #1 ekonomický software v ČR, který pomáhá majitelům ordinací soustředit se na to, na čem opravdu záleží. Dostávejte férově zaplaceno za práci, kterou jste odvedli.

Vyzkoušet PURObot