Regulační srážky se vracejí. VZP je již zahrnula do vyúčtování za rok 2024 a další pojišťovny ji pravděpodobně budou následovat. Jak ovlivní poskytovatele zdravotní péče a kdy je možné se proti nim odvolat?
- Úvod
- Kdy se uplatní srážka?
- Jak se vypočítá srážka a kde najdu výpočet?
- Regulační omezení se nepoužije, pokud
- Jak se odvolat proti regulační srážce
Úvod
Po několika letech, kdy zdravotní pojišťovny regulační srážky neuplatňovaly, došlo k jejich znovuzavedení. VZP byla první pojišťovnou, která přišla letos s touto srážkou ve finančním vypořádání předběžných úhrad a regulačních omezení za rok 2024. Očekáváme, že ostatní pojišťovny budou následovat. Tento krok má za cíl regulovat náklady na zdravotní péči. V následujícím článku si přiblížíme, kdy a za jakých podmínek jsou tyto srážky uplatňovány a jaký mají dopad na poskytovatele zdravotní péče.
Ve zdravotnictví se regulační omezení uplatňují za účelem kontroly nákladů a zajištění efektivního využití finančních prostředků. Zdravotní pojišťovny sledují náklady na zdravotní péči, a pokud poskytovatel překročí stanovené limity, mohou mu být uplatněny finanční srážky.
VZP pro rok 2024 regulační omezení za složku léčivé přípravky a zdravotnické prostředky neuplatnila, neboť celková úhrada za tyto druhy hrazených služeb nepřevýšila předpokládanou výši úhrad dle Zdravotně pojistného plánu VZP ČR pro rok 2024.
Jak poznat, zda je srážka uplatněna ve vyúčtování VZP?
Vyúčtování strana 1
Kdy se uplatní srážka?
Srážka nastane, pokud poskytovatel zdravotních služeb překročí stanovené limity nákladů na jednoho pacienta ve srovnání s referenčním obdobím (tj. rok 2022). Tyto limity pojišťovna poskytovateli sdělí nejpozději do 30. dubna daného roku.
Sledují se tři hlavní oblasti nákladů:
- Zvlášť účtované léčivé přípravky a materiály – léky podávané přímo v ordinaci, speciální zdravotnické pomůcky.
- Předepsané léky a zdravotnické prostředky – léky a pomůcky vydané v lékárně na předpis.
- Vyžádaná péče – například vyšetření u specialisty, laboratorní testy.
Pokud průměrná úhrada na jednoho unikátního pojištěnce překročí 115 % oproti referenčnímu období, pojišťovna poskytovateli sníží celkovou úhradu.
Jak se vypočítá srážka a kde najdu výpočet?
Za každé překročené 0,5 % se snižuje úhrada o 2,5 %, maximálně však do 40 % z celkového překročení.
- Výpočet nárůstu úhrady na pacienta
- Maximální regulovatelná částka
- Výpočet celkové srážky
- Kontrola limitu regulace
Pojišťovna měla možnost uplatnit regulaci ve výši 25 796,47 Kč, avšak nakonec stanovila částku na 18 853,38 Kč. Pravděpodobně tak učinila s ohledem na zdravotně pojistný plán.
Regulační omezení se nepoužije, pokud:
Poskytovatel prokáže, že bylo nezbytné poskytnout nadstandardní zdravotní péči.
- Pojišťovna nepřekročila celkový rozpočet na daný typ péče.
- Poskytovatel pracuje ve specializovaných odbornostech, které jsou ze srážek vyřazeny (305, 306, 308 a 309).
Regulační omezení slouží k zajištění efektivního využití zdrojů ve zdravotnictví. Pokud poskytovatel zdravotních služeb překročí limit nákladů na pacienta, pojišťovna může snížit jeho úhradu. Existují však výjimky, kdy se srážka neuplatní, například byla-li péče nezbytná nebo pokud pojišťovna sama nenaplnila svůj rozpočet. Tyto mechanismy pomáhají udržet finanční stabilitu zdravotního systému a zároveň zajistit kvalitní péči pro pacienty.
Jak se odvolat proti regulační srážce?
Pokud poskytovatel zdravotní péče nesouhlasí s uplatněnou regulační srážkou, je důležité nejprve pečlivě prověřit podklady od pojišťovny, včetně výpočtu srážky a referenčních hodnot. Následně je nutné porovnat tyto údaje s vlastní evidencí, aby bylo možné odhalit případné nesrovnalosti. Jestliže poskytovatel zjistí chyby nebo nesrovnalosti, měl by v souladu s podmínkami pojišťovny podat písemnou žádost o přezkum. K žádosti je vhodné přiložit relevantní důkazy, například lékařskou dokumentaci nebo jiné podklady, které mohou srážku zpochybnit.
Vrácení regulačních srážek u ambulantních specialistů ukazuje, jak důležité je pečlivě sledovat náklady a efektivně hospodařit s prostředky ve zdravotnictví. I když byly srážky po několik let pozastaveny, jejich znovuzavedení je důsledkem snahy o udržení finanční stability a optimalizace výdajů na zdravotní péči. Pro poskytovatele je klíčové být obezřetný v rámci plánování a sledování nákladů, aby se vyhnuli překročení stanovených limitů a následným finančním postihům. Očekáváme, že i ostatní pojišťovny budou tento krok následovat, což je podstatné, aby se poskytovatelé zdravotních služeb poučili z této situace a přijali preventivní opatření. Tímto způsobem se mohou vyhnout budoucím problémům, které by mohly negativně ovlivnit jejich financování a poskytování péče pacientům.
S kontrolou vyúčtování a případným odvoláním Vám rádi pomohou naši specialisté na úhradovou politiku.
Sjednejte si schůzku:
