Mnoho lidí si myslí, že stačí „jít k lékaři“ a všechno je hrazeno pojišťovnou, ale systém je složitější. Čím dál více pacientů dnes používá aplikace zdravotních pojišťoven, které ukazují, jaké výkony byly na jejich rodné číslo vykázány, kdy proběhly a kolik stály. Jsou ale tato data skutečně přesná – a dostane lékař opravdu zaplaceno vše, co vykázal?
Odpověď – ano i ne.
Jak fungují úhrady od zdravotních pojišťoven?
V tomto článku se zaměříme výhradně na ordinace – tedy na lékaře, kteří poskytují ambulantní péči, a nikoli na nemocnice. Ukážeme si tři hlavní segmenty:
- primární péči (praktické lékaře pro dospělé i děti),
- ambulantní specialisty (například neurology, kardiology či diabetology),
- a fyzioterapii.
Zdravotní pojišťovny se při proplácení péče řídí úhradovou vyhláškou ministerstva zdravotnictví, která každoročně stanovuje pravidla pro výpočet úhrad. Tato vyhláška určuje, jakým způsobem a v jaké výši budou jednotlivé segmenty zdravotní péče hrazeny.
Jinými slovy, právě úhradová vyhláška rozhoduje o tom, kolik peněz lékař či fyzioterapeut za svou práci dostane. V každém segmentu funguje trochu jiný model – jiná pravidla mají praktičtí lékaři, jiná ambulantní specialisté a odlišný systém platí i pro fyzioterapeuty.
1. Primární péče – praktičtí lékaři
Systém kapitace – praktičtí lékaři jsou placeni tzv. kapitační platbou. To znamená, že dostávají měsíční paušál za každého registrovaného pacienta, bez ohledu na to, kolikrát pacienta ošetří.
Kolik to je? Kapitační platba se pohybuje v řádu zhruba 70–120 Kč měsíčně za jednoho pacienta – záleží na jeho věku (např. za dítě nebo seniora dostane praktik více).
Důležitý fakt: I kdyby pacient přišel do ordinace desetkrát za měsíc, praktik za něj od pojišťovny dostane jen tu jednu kapitační platbu.
Lékař navíc dostává motivační bonusy – například za preventivní prohlídky, očkování nebo péči o chronicky nemocné pacienty.
Pokud má praktik nasmlouvané i výkony, které nespadají do kapitace, může tyto výkony vykazovat samostatně – a pojišťovna je hradí v plné výši podle sazebníku výkonů.
2. Ambulantní specialisté
Tito lékaři (například neurolog, kardiolog, diabetolog) vykazují jednotlivé výkony – každé vyšetření, zákrok či konzultace mají svou bodovou hodnotu podle sazebníku.
Na rozdíl od praktiků nedostávají kapitační platbu, ale platbu za vykázaný výkon – tedy čím více výkonů vykáží, tím více peněz by měli dostat.Jenže není to tak jednoduché:
Pojišťovna má s každou ordinací sjednaný limit a sleduje tzv. PURO – průměrnou úhradu na jednoho pojištěnce. Tento limit je pro každou ordinaci jiný a výpočet je poměrně složitý.
PURO znamená, že si pojišťovna propočítává, kolik v průměru vyplatí za jednoho svého pojištěnce, který je v péči konkrétního lékaře. Pokud poskytovatel dlouhodobě překračuje tyto limity, může se stát, že mu pojišťovna neproplatí veškerou vykázanou péči.
Například k tomu, aby měl lékař uhrazenou péči o nákladné pacienty, musí splnit i další podmínky. Systém je samozřejmě složitější, ale v této zjednodušené podobě to pro základní orientaci postačuje.
Lékař může během období vykázat i desítky výkonů, ale v konečném vyúčtování dostane pouze částku odpovídající tzv. vzorci maximální úhrady – vše, co tento strop přesahuje, nebude vůbec hrazeno.
3. Fyzioterapie
Stejný princip jako u ambulantních specialistů – tedy systém PURO a průměrné úhrady na jednoho pojištěnce – platí i ve fyzioterapii. Hodnota PURO se liší podle řady faktorů a je nastavena individuálně pro každé fyzioterapeutické pracoviště.
Například pokud má fyzioterapie stanovené PURO ve výši 2 500 Kč a jeden FT poukaz (na cvičení) obsahuje 8–10 návštěv, přičemž průměrný náklad na jednu terapii je 500 Kč, vychází rozpočet pouze na pět návštěv. Může se tak stát, že další tři terapie z jednoho poukazu již nebudou pojišťovnou hrazeny.
Ve fyzioterapii však existují i tzv. závažné diagnózy, které jsou dle úhradové vyhlášky hrazeny mimo limit PURO – tedy v plné výši bez ohledu na počet provedených výkonů.
Co to znamená pro pacienta a co pro lékaře
Z pohledu pacienta často převládá představa: „Platím si zdravotní pojištění, tak mám nárok na veškerou péči zdarma.“ Ve skutečnosti však zdravotní pojišťovny pracují s pravidly, limity a úhradovými mechanismy. Ne vše, co lékař pacientovi poskytne, je automaticky uhrazeno.
Představa, že „pojišťovna uhradí všechno, co lékař vykáže“, je bohužel mylná. Část péče, kterou lékař vykáže a vlastně odpracuje, může zůstat po uplatnění limitace maximální úhrady nezaplacená.
Zdravotní systém je pro laika často nepřehledný a složitý – pacient si zpravidla neuvědomuje, že i lékař sám čelí omezením, která mu stanovují pojišťovny a vyhlášky. A lékaři zase denně balancují mezi potřebami svých pacientů a realitou zdravotnického financování.
Jste lékař a hledáte spolehlivého partnera, který za vás pohlídá úhrady od pojišťoven?
Domluvte si nezávaznou schůzku a zjistěte, jak vám můžeme pomoci.
