Překvapilo Vás letošní vyúčtování od zdravotní pojišťovny? Doposud Vás pojišťovna hradila výkonově, ale konečné vyúčtování tentokrát zahrnovalo limitaci.
Úhradová vyhláška na rok 2023
Pro ambulantní specialisty (vyhláška č. 315/2022 Sb. příloha č. 3.) platí, pokud jste novým poskytovatelem, pojišťovna použije pro výpočet PURO, hodnoty srovnatelných poskytovatelů. Referenčním obdobím pro letošní rok je rok 2021.
Výpočet přes PURO a maximální úhradu pojišťovna nepoužije, pokud v referenčním období nebo hodnoceném období v jedné odbornosti ošetříte 100 a méně pojištěnců. Tento počet platí při splnění minimálně 30 ordinačních hodin týdně. Při menším počtu ordinačních hodin se snižuje i limit pro ošetřené pojištěnce.
U fyzioterapeutů vyhláška (č. 315/2022 Sb. příloha č. 7.) s výkonovou úhradou nepočítá vůbec. Poskytovatel, který v referenčním či hodnoceném roce ošetřil 50 a méně pojištěnců, bude hrazen podle přiděleného PURO srovnatelného poskytovatele.
Konečné rozhodnutí o způsobu úhrady je vždy na straně zdravotní pojišťovny.
Úhradový dodatek
Upravuje způsob úhrady ze strany pojišťovny, často je součástí dodatku i výše záloh, případně sdělení referenčních hodnot. Důležité je před podpisem dodatek vždy důkladně prostudovat a případné dotazy konzultovat se svým referentem. Na podepsání dodatku s pojišťovnou má poskytovatel celý rok. Podpis dodatku by neměl poskytovatele oproti vyhlášce znevýhodnit, což se bohužel může uzavřením stát. Například, výše předběžných úhrad, bývá často spojena s nutností dodatek podepsat. Způsob výpočtu přitom stanovuje vždy úhradová vyhláška. Pojišťovna proto hradí předběžné měsíční úhrady i bez podepsaného dodatku. Pokud poskytovatel s pojišťovnou dodatek nepodepíše, řídí se pojišťovna vyhláškou platnou pro příslušný rok.
Výkonová úhrada
Výkonový způsob úhrady znamená, že péče bude ze strany pojišťovny hrazena bez limitace. Pokud dojde ke změně v objemu poskytované péče, nárůstu počtu pacientů či změně výkonů, může pojišťovna tento způsob úhrady změnit na úhradu přes PURO. Toto jsme zaznamenali v letošním roce zejména u menších pojišťoven. V minulém, COVIDovém období, byla řada poskytovatelů hrazena výkonově, nad rámec který stanovovala vyhláška. Ve finálním vyúčtování byla ale uplatněna limitace přes maximální úhradu, což znamenalo zpravidla „vratku“.
K definici „výkonové“ úhrady se nejjasněji staví OZP. Z dodatku pro odbornost 902 a 917 je zřejmé, že bude poskytovatel hrazen bez omezení a konkrétně stanovuje i hodnotu bodu:
Pojišťovna ZPMV v úhradovém dodatku pro odbornost 902 a 917 uvádí že výpočet, který stanovuje vyhláška přes „PURO“ a „MAXÚ“ nepoužije. Tím dává najevo, že půjde o úhradu výkonovou:
U tohoto dodatku pro ambulantního specialistu pojišťovna ZPMV vyloženě uvádí, že poskytovatel bude hrazen výkonově.
U všech zdravotních pojišťoven je třeba si dodatek pořádně prostudovat. Většinou si pojišťovny nechávají tzv. otevřená zadní vrátka - neslibují, negarantují a mají možnost postupovat dle platné legislativy a vyhlášky.
Přecházím z výkonové úhrady na tzv. limitovanou úhradu
Pokud jste od pojišťovny neobdrželi na následující rok výkonový dodatek, je potřeba počítat, že způsob úhrady bude počítaný přes PURO. Tento údaj je velice důležitý pro řízení ekonomiky své praxe. PURO si můžete spočítat sami a pro výpočet můžete použít kalkulátor PURO na našich stránkách:
V případě že jste neměli kompletní referenční období, nebo jste v roce 2021 u odb. 902 ošetřili méně než 50 pojištěnců, u ambulantních specialistů méně než 100 pojištěnců, může pojišťovna přidělit PURO srovnatelného poskytovatele.
Doporučujeme se na tuto hodnotu zeptat svého referenta. Pozor – PURO se počítá z hodnot referenčních a jeho výše pro hodnocené období zvedá o koeficient navýšení dle splněných bonifikací.
Závěr
Při použití kalkulačky PURO máte možnost zjistit hodnotu celostátního průměru ve své odbornosti. Tento údaj může pomoci při odvolání nebo žádosti o jeho navýšení. Zažádat o navýšení hodnoty PURO lze i zpětně, po doručení vyúčtování.
Přechod z výkonové úhrady na úhradu přes limitaci může mít pro lékaře nebo fyzioterapeuty negativní důsledky, protože výsledná úhrada za poskytnuté služby bývá nižší. Zdravotní pojišťovna využije limitaci, což znamená, že poskytovatel nedostane část péče uhrazenou nebo bude muset vrátit část svých předběžných úhrad. Pro poskytovatele se často jedná o zjištění, které přichází až v rámci konečného vyúčtování.
Abyste dostali od ZP zaplacenou veškerou vykázanou péči, je důležité pečlivě sledovat hodnotu poskytované péče a maximální úhradu. Ke sledování těchto hodnot můžete vyzkoušet PURObota.
Než se rozhodnete úhradový dodatek podepsat/nepodepsat, doporučujeme pečlivě prostudovat celý návrh. Jestliže najdete zmínku či odkaz na vyhlášku č. 315/2022 Sb., pravděpodobně budete hrazeni dle limitace přes PURO.
Více informací se dozvíte z našeho webináře "Důležité změny ve výkonové úhradě pro rok 2023". Své případné dotazy Vám rádi zodpovíme telefonicky či e-mailem.
Přehled úhradových dodatků
- Dodatky zdravotních pojišťoven pro domácí péče
- Dodatky zdravotních pojišťoven pro fyzioterapeuty
- Dodatky zdravotních pojišťoven pro ambulantní specialisty
