Víte, zda vám pojišťovna správně zaplatila za všechny výkony v roce 2024? Roční vyúčtování VZP může skrývat přeplatky i opomenuté úhrady. Podívejte se, jak si vše zkontrolovat a co znamenají jednotlivé položky v přehledu.
Roční vyúčtování od zdravotních pojišťoven může být pro ambulantní gynekology náročné na orientaci. Přinášíme praktický přehled stěžejních oblastí, na které byste se měli zaměřit při kontrole vyúčtování za rok 2024. Navíc poradíme, jak si zkontrolovat, zda bylo vyúčtování správné – a co dělat, pokud nebylo.
1. Doplatek nebo přeplatek
Po skončení kalendářního roku nastává okamžik zúčtování mezi poskytovatelem a zdravotní pojišťovnou. Zda bude výsledkem doplatek nebo přeplatek, záleží na porovnání skutečně uznané péče a zálohových plateb přijatých během roku.
Každý poskytovatel zdravotní péče má v rámci smluvního vztahu s pojišťovnou nárok na pravidelné měsíční zálohové platby, které slouží jako předběžná úhrada za poskytované zdravotní služby. Výši těchto záloh určuje pojišťovna sama – zpravidla na základě objemu péče poskytnuté v referenčním období. Částka je obvykle zakotvena v dodatku ke smlouvě.
Při závěrečném ročním vyúčtování pojišťovna spočítá celkový objem schválené a uznané péče a porovná ho s již vyplacenými zálohami. Pokud je skutečně uznaná úhrada vyšší než zálohy, doplácí pojišťovna rozdíl. V opačném případě – pokud zálohy převyšují uznanou částku – vzniká přeplatek, který je poskytovatel povinen vrátit zpět pojišťovně.
Na uvedeném příkladu je patrné, že poskytovatel bude muset zdravotní pojišťovně vrátit přeplatek, protože celková výše vyplacených záloh převýšila hodnotu uznané péče za dané období.
2. Rozbor výsledné úhrady
Jak se v číslech vyznat?
Výsledná částka ve vyúčtování není jen jedno číslo. Skládá se z několika dílčích položek, z nichž každá má specifický význam a způsob výpočtu. Aby měl poskytovatel jasno, co přesně a za co dostal, je důležité těmto položkám rozumět.
Vysvětlení vybraných položek ve vyúčtování
Položka
Vysvětlení
Maximální úhrada
Udává, jakou maximální částku pojišťovna poskytovateli uhradí z celkové hodnoty vykázané zdravotní péče. Jakákoli péče nad tento limit již není standardně hrazena.
Hodnota dávek – platba za těhotné pojištěnky
Úhrada je poskytována formou balíčků podle jednotlivých trimestrů těhotenství. Každý trimestr má stanovený specifický kód, jehož vykázáním je úhrada realizována.
Navýšení úhrady za výkony č. 63050 a 63021
Pokud poskytovatel splní podmínky bonifikace (provedení preventivních prohlídek u alespoň 45 % registrovaných pacientek), je hodnota těchto výkonů navýšena příslušným koeficientem.
Hodnota dávek celkem
Souhrnná hodnota péče, kterou pojišťovna uznala a zahrnula do vyúčtování.
Úhrada bodů v přímém ocenění
Tato položka se vztahuje na nově nasmlouvané výkony oproti referenčnímu období. Tyto výkony jsou hrazeny výkonově – tedy v plné výši dle bodového ohodnocení, a to mimo limitaci maximální úhradou.
Navýšení úhrady za ZULP
Jedná se o zvlášť účtované léčivé přípravky (ZULP), které byly použity např. v rámci anti-D imunizace u Rh negativních žen nebo při očkování proti HPV u osob ve věku 13 až 14 let. Tyto náklady jsou hrazeny nad rámec maximální úhrady, tedy ve 100% výši.
3. Údaje vstupující do výpočtu maximální úhrady v dané odbornosti
Z čeho se maximální úhrada skládá?
Pro určení stropu úhrady za celý rok využívá pojišťovna vzorec složený z několika parametrů:
Parametr
Popis
Hodnota
NPUR2022
Průměrná úhrada na jednu pojištěnku v roce 2022
1 260 Kč
UOP2024
Počet unikátně ošetřených pojištěnek v roce 2024
2 587
1,14
Základní koeficient valorizace
1,14
F(t)
0,037259
IGV
0
IUV
0,02
Součet koeficientů
(1,14 + F(t) + IGV + IUV)
1,197259
EM2024
Hodnota extramurální péče
2279 Kč
Výpočet podle vyhlášky:
Maximalní úhrada= NPUR2022 × UOP2024 × (1,14 + F(t) + IGV + IUV) − EM2024
Maximální úhrada = 1 260 × 2 587 × (1,14 + 0,037259 + 0,00 + 0,02) − 0
= 1 260 × 2 587 × 1,197259 - 2279
= 3 260 220 × 1,197259 - 2279
= 3 902 609,38 − 2 279
= 3 900 330,38 Kč
Výpočet podle dodatku VZP:
VZP nabízí navýšení maximální úhrady prostřednictvím koeficientu 0,02 v případě, že poskytovatel zdravotních služeb splní podmínky bonifikace za provedené preventivní prohlídky. Ve vyúčtování je patrné, že daný poskytovatel tuto bonifikaci získal a navýšení mu bylo započítáno.
Maximální úhrada = 1 260 × 2 587 × (1,14 + 0,037259 + 0,00 + 0,02 + 0,02) − 2 279
= 3 260 220 × 1,217259 − 2 279
= 3 967 801,78 − 2 279
= 3 967 349,78 Kč
Tento výsledek potvrzuje, že bonifikace za preventivní prohlídky navyšuje celkovou maximální úhradu o více než 65 000 Kč.
Roční vyúčtování zdravotní péče může být složité, zejména pokud obsahuje nesrovnalosti, přeplatky nebo neuhrazenou péči. Pro správnou interpretaci je klíčové porozumět jednotlivým položkám, koeficientům a pravidlům stanoveným úhradovou vyhláškou i dodatky pojišťoven.
Purobot pro gynekology Vám s tím pomůže.
Ambulantní gynekologové by měli pravidelně kontrolovat, zda využívají všechny dostupné možnosti bonifikací (např. za preventivní péči), a mít přehled o tom, jak se jejich praxe vyvíjí ve srovnání s referenčním obdobím. Vyznat se ve vyúčtování je nejen otázkou finanční jistoty, ale i efektivního řízení ordinace.
Zajímají vás úhrady pro rok 2025?
Přečtěte si navazující článek s přehledem aktuálních pravidel a sazeb:
