Jak se odvolat proti ročnímu vyúčtování od pojišťovny za rok 2022

V rámci konečného vyúčtování ZP sečte uznanou péči a vyplacené zálohy. Pokud je výsledná úhrada nižší než součet záloh, dochází k přeplatku, který chce pojišťovna vrátit. 

Výpočet výsledné úhrady je daný podepsaným úhradovým dodatkem, případně vyhláškou pro rok 2022.

1. Pro ambulantní specialisty: Příloha č. 3 k vyhlášce č. 396/2021 Sb.
2. Pro fyzioterapeuty: Příloha č. 7 k vyhlášce č. 396/2021 Sb

Výkonová úhrada

Výkonový způsob úhrady není u odb. 902 stanoven vyhláškou:  Příloha č. 7 k vyhlášce č. 396/2021 Sb.

U poskytovatele, který v referenčním období neexistoval, neměl smlouvu se zdravotní pojišťovnou, neposkytoval hrazené služby v dané odbornosti, u kterého nelze výši referenčních hodnot stanovit z důvodu, že vznikl v průběhu referenčního období, nebo u poskytovatele, který ošetřil v referenčním období 50 a méně pojištěnců, použije zdravotní pojišťovna pro účely výpočtu průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce podle bodu 4 hodnotu za referenční období srovnatelných poskytovatelů.

Pozor: výkonový způsob úhrady může stanovit dodatek ke smlouvě.

Výkonový způsob úhrady u ambulantních specialistů je stanoven vyhláškou: Příloha č. 3 k vyhlášce č. 396/2021 Sb. v případě:

pokud poskytovatel ošetřil v referenčním nebo hodnoceném období v dané odbornosti 100 a méně unikátních pojištěnců, při nasmlouvané kapacitě poskytovaných hrazených služeb nejméně 30 ordinačních hodin týdně, zdravotní pojišťovna tuto odbornost nezahrne do výpočtu regulace podle bodů 2 až 4. V případě nasmlouvané kapacity poskytovaných hrazených služeb menší než 30 ordinačních hodin týdně se limit 100 ošetřených unikátních pojištěnců přepočítává koeficientem n/30, kde n se rovná kapacitě nasmlouvaných hrazených služeb pro danou odbornost.

Limitace maximální úhradou

Péče v ČR není u všech poskytovatelů hrazena přímým výkonovým způsobem, ale úhrada je limitována tzv. maximální úhradou. 

Způsob výpočtu nezávisí pouze na množství vykázané péče, ale hlavně na počtu ošetřených unikátních rodných čísel (URČ) a výši hodnoty PURO (průměrná úhrada na unikátního pojištěnce v referenčním období, která vychází z vlastních referenčních dat). Jinými slovy, péče je hrazena formou průměrné úhrady na pacienta.

U odb. 902 je součástí algoritmu úhrady také zohlednění mimořádně nákladných pojištěnců. Za mimořádně nákladného pojištěnce je pokládán pojištěnec s některou z hlavních diagnóz G10 – G14, I60 – I69, M41.0 – M41.9, M89.0, Q66.0, S42, S44, S46, S49, S54, S64, S74, S84, S94, T02 – T14, pokud úhrada za jemu poskytnuté výkony překračuje pětinásobek hodnoty PURO daného zdravotnického zařízení.

U ambulantních specialistů je součástí algoritmu úhrady také zohlednění mimořádně nákladných pojištěnců. Za mimořádně nákladného pojištěnce je pokládán pojištěnec, který překračuje pětinásobek hodnoty PURO. 

Jaké při odvolání argumenty použít?

Jednoznačné důvody, které zdravotní pojišťovny zohlední v rámci odvolání není snadné určit. Ve své praxi jsem se setkala s precizně napsaným odvoláním, které pojišťovna zamítla, přičemž jsem viděla i odvolání, které obsahovalo jen jeden odstavec a pojišťovna péči uhradila. 

Mám moc nízké PURO

Pokud chcete navýšit PURO, které vstoupilo do výpočtu limitace je potřeba uvést změnu v struktuře poskytované péče oproti referenčnímu období. 

U ambulantních specialistů doporučuji uvést jako změnu například nové přístroje / výkony celkové rozšíření objemu poskytované péče. 

U odb. 902 je možné uvést změnu v struktuře diagnóz popřípadě vyjmenovat konkrétní pojištěnce, kteří nemají bonifikovanou diagnózu, ale jsou nákladní, protože překročili PURO. 

TIP: červené (vyjmenované) diagnózy ve fyzioterapii jsou hrazeny výkonově

Mimořádně nákladní pojištěnci

Sledování mimořádně nákladných pojištěnců v rámci celého roku je jednou ze strategií, jak se popasovat s úhradou za pojištěnce, kteří jsou nákladní, a samotné PURO na ně nestačí.

Nejčastějším problémem bývá situace, kdy poskytovatel péče nesleduje pravidelně pojištěnce, kteří jsou tzv. kandidáty na mimořádně nákladného pojištěnce, a jejich vykázaná péče uvízne mezi  1 x PURO ↔ 5 x PURO. 

Modelový příklad: 

1. Vaše PURO je 2.000 Kč. 
2. Hranice pro mimořádné nákladního pojištěnce (MNP) činí 5 x PURO. 
3. 2.000 x 5 = 10 000 Kč
4. Pokud vykázaná částka za pojištěnce činí jen 8 000 Kč, tak se pojištěnec nedostane do sekce MNP, a jeho úhrada činí 1 x PURO = 2000 Kč. 

Tip: Udělejte si seznam pacientů, kteří uvízli pod tímto pětinásobkem, a požádejte pojišťovnu o zohlednění těchto pojištěnců. 

Shrnutí

Zdravotní pojišťovny počítají konečné vyúčtování dle platných právních předpisů, které regulují výši úhrad. Princip úhrady je pro všechny poskytovatele stejný. Téměř každý důvod, který by jsme shledali, a pojišťovna uznala, by činil výjimku z pravidel. V konečném důsledku bych doporučila spíše prevenci do budoucna. Hlídat si splnění bonifikací, počet ošetřených pojištěnců a mimořádně nákladných pojištěnců. V případě, že tuto situaci právě řešíte, přeji hodně úspěchů ve vyjednávání s pojišťovnou.